盤錦：不設封頂線 群眾受益多

郭鵬

“盤錦市委市政府積極主動探索、思考，借鑒先進模式，決定把建立大病保險制度作為改革的突破口。2010年出臺方案、2011年開始實施。”

今年春節剛過，家住盤錦市盤山縣古城子鎮李家村的低保戶孟秀蘭為了給老伴張清治病，打算向親友們借錢。盡管借錢的事讓她難以啟齒，但是由于盤錦市新型農村合作醫療（下稱新農合）領導小組制定的《2017年盤錦市農村居民大病保險工作實施意見》的出臺，打消了孟秀蘭“錢有處借沒處還”的顧慮。

據了解，這已經是盤錦市連續多年對新農合大病保險政策進行相應調整。盤錦市副市長潘元松告訴《民生周刊》記者，盤錦市農村居民大病保險的探索較早?！?012年7月1日，時任副總理李克強同志向國務院醫改辦批轉了由新華社采寫的‘盤錦做法?！?/p>

到底何為大病保險的“盤錦做法”？“盤錦做法”又讓參合人員享受到了哪些實惠？近日，《民生周刊》記者赴遼寧省盤錦市進行了采訪。

為參合農民看大病提供保障

現年59歲的張清與孟秀蘭有7畝耕地，是地地道道的農民。2015年11月，張清被當地醫院查出患有小細胞肺癌。2016年2月，張清夫婦從沈陽回到盤錦，住進當地醫院。

2016年全年張清看病的費用共計14萬元，除去新農合基本制度報銷的3萬元，剩余的11萬元費用通過大病保險制度共報銷5.6萬元，“我們自己實際花了5萬多元?！?/p>

承辦該地區大病保險工作的中國人民健康保險股份有限公司（下稱人保健康）遼寧分公司副總經理姚宏偉告訴《民生周刊》的記者，盤錦市農村居民大病保險的保障水平是經新農合基本制度報銷后，扣除大病保險補償起付線1.2萬元以上的部分，實行分段補償。大病保險共分兩段，第一段扣除起付線后自付合規費用為0～4萬元的，按50%比例報銷；第二段自付合規費用為4萬元以上的，按80%比例報銷，不設最高支付限額。

姚宏偉說明了張清2016年5萬余元自費的情況，“里面包含了1.2萬元的大病保險起付線、第一段不予報銷的2萬元和第二段不予報銷的20%以及報銷目錄以外的自付費用?！?/p>

“大病保險是從制度層面為參合農民看大病提供保障，受經濟社會總體發展水平、籌資水平、醫改推進的深度等因素影響，目前階段，還不能做到看病不花錢。但是，大病保險制度讓大病不給普通家庭帶來災難性的影響。這體現了大病保險的精準定位，就是保大病重病，花的費用越多，報銷的也越多?！?盤錦市副市長潘元松表示，大病保險就是要解決農民因病致貧、返貧的問題。

把大病保險作為改革突破口

孟秀蘭說在張清患病前，他們對大病保險政策不太注意、不是很了解，“沒病沒災的，誰理會看病報銷的問題。”

2016年4月，盤錦市中心醫院工作人員告訴孟秀蘭，張清新農合基本段已經累計報銷3萬元，剩余費用有大病保險，可以找保險公司報銷，保險公司與新農合一站式辦公，很方便。隨后，人保健康的員工向孟秀蘭介紹了大病保險的報銷政策。咨詢過后，孟秀蘭提著的心終于放下了。

同年8月，張清再次住院治療，花費近7萬元，在新農合基本段報銷后，人保健康賠付了4萬余元。“報銷比例較高，讓我有信心繼續為老伴看病，真得感謝大病保險政策”。

人保健康盤錦中心支公司負責人齊昌文表示，如果報銷手續齊全，10天內就可以將報銷款打到患者銀行賬戶。

盡管孟秀蘭等人對大病保險具體政策了解不多，但是盤錦市農村居民的大病保險工作在2010年就已經啟動。

盤錦市副市長潘元松告訴《民生周刊》記者，在2010年，農民雖然有了基本醫療保障，但是受到籌資水平的限制，報銷比例低、保障額度低，遠不能解決因病致貧、返貧的問題。“在這種情況下，盤錦市委市政府積極主動探索、思考，借鑒先進模式，決定把建立大病保險制度作為改革的突破口。2010年出臺方案、2011年開始實施?！?/p>

中國保監會遼寧監管局人身保險監管處處長遇天賦透露，盤錦市新農合大病保險通過商業保險公司常態化對醫療行為監控管理，定點醫院過度醫療、亂收費等損害參保人民利益的行為得到了有效控制。

較早引入商業保險機制

通過采訪，《民生周刊》記者梳理出“盤錦做法”的核心內容，就是較早引入商業保險機制建立新農合大病保險制度，由市財政出資，在不增加農民和縣區財政負擔的前提下，通過購買大病保險大幅度提高新農合保障額度和補償水平，建立了“政府主導、專業運作、授權監管、分段運行、無縫對接”的模式。

據潘元松介紹，“從2011年開始盤錦市財政就為全體參合人員每人投入10元錢買大病保險，當時大病保險最高賠付限額為7.8萬元”。2012年8月，國家發改委等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作指導意見》（下稱《意見》），從頂層設計上提供政策依據。盤錦市農村居民大病保險制度策劃早于《意見》兩年，但是同《意見》對照，除大病保險的籌資渠道和保障額度上不封頂兩項要求之外，其他方面與《意見》的要求完全契合?！?013年起，盤錦大病保險調整到不設封頂線，并且每年通過調整政策提高保障水平。”

一位當地人士告訴記者，“盤錦市農民大病保險工作不僅在遼寧發揮了示范作用，也為六部委出臺《意見》提供了實踐參考依據。”

潘元松總結了新農合大病保險制度取得的成效，包括受益人次逐年增多，有效解決了群眾因病致貧、返貧問題；調動農民參合的積極性，也讓農民敢看病；控制了不合理醫療費用，促進了定點醫院規范化管理，減輕了基金風險；政府主導與專業保險公司積極發揮作用相結合，政府職能與市場作用相得益彰，提高了監管效能，降低了政府行政成本等。

潘元松告訴《民生周刊》記者，2016年，盤錦市對城鄉低保群眾中的特困人員實施不設封頂線、合規費用按90%報銷的政策，且與民政醫療救助相銜接，充分體現了大病保險向大病重病傾斜、向特困群眾傾斜的原則，也是精準扶貧的重要舉措?！氨P錦市大病保險實現了群眾受益、多方共贏的良好效應?！?