防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的心得

摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽道損傷的原因、預防措施及治療方法。方法：回顧275例LC術所致的膽道損傷。結果：本組275例術中無膽道損傷發生。結論：LC中致膽道損傷的原因是多方面的，有客觀因素，也有主觀因素，但通過預防和及時處理，可以減輕和減少其發生。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；膽道損傷；心得體會

與傳統的開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢，隨著手術技術的嫻熟和手術器械的不斷完善，LC 已基本代替開腹膽囊切除術成為一種標準的手術方式。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術逐漸取代傳統開腹膽囊切除術，LC已經成為了醫源性膽道損傷的最主要原因。國外大宗病例統計的LC膽道損傷的發生率為1.39%-0.64%；國內的發生率為0.24%。我院自2007年1月—2013年12月，在LC中使用沖吸法顯露肝總管避免膽道損傷。現將結果報告如下。

1臨床資料

本組共275例，男182例，女93例；年齡23-81例。其中膽石癥195例，膽囊息肉56例，膽囊結石合并息肉7例，慢性膽囊炎17例。46例既往有腹部手術史。

2方法

平臥位，氣管插管全麻。采用3孔法，臍下做放射狀切口，以氣腹針建立氣腹，用10mm的套針穿刺腹腔，置入腹腔鏡，探查腹腔。直視下在劍突下及右中腹置入二個套針，劍突下套針為主操作孔，右側一個置入抓鉗，抓膽囊體。改頭高腳低左側臥位，把膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角；在肝十二指腸韌帶前壁用分離鉗打開鞘膜，然后用普通沖洗器推撥組織，直至有一條藍色管道結構顯露出來。經辨認確定為肝總管和膽總管后再行膽囊切除，夾閉膽囊管并切斷，游離、夾閉、切斷膽囊動脈，用電凝鉤自頸部向底部燒灼膽囊床，沖洗膽囊床并止血，完成膽囊切除。

3結果

本組275例術中無膽道損傷發生。2例中轉開腹，因為嚴重的腹腔粘連，膽囊三角顯露困難。1例術后出現并發癥均為戳口出血，局麻下縫合止血。

4討論

膽道損傷是LC較為常見且后果嚴重的一種并發癥。膽道解剖結構顯露不清、術者缺乏訓練及膽道解剖結構的變異是膽道損傷的主要原因。膽道損傷的形式一般以膽管、肝總管橫斷最為常見，占膽道損傷的61%-77.5%，發生的主要原因是膽道結構顯示不清將膽總管或 肝總管誤當做膽囊管切斷，因此正確辨認三管結構在整個手術中顯得非常重要。沖吸頓性解剖法能比較容易顯露出肝總管而且不至于在分離中損傷膽管，因為它是頓性分離方法。

使用沖洗器作為主要工具有以下3個原因：①沖洗器上沒有銳利結構，在分離過程中不易損傷血管、膽管，沖吸過程較為安全。②在分離過程中可以利用他的沖吸功能反復沖洗，保持手術野清楚。③不需要頻繁更換器械，便于快速顯露肝總管。沖洗器是腹腔鏡的常規器械，不需要另外添置器械。用沖吸頓性解剖法顯露肝總管的操作并不復雜，先在肝十二指腸韌帶前壁進行推撥沖吸，一般經過2-3次推撥沖吸即可顯露出肝總管前壁。一般不需要講肝總管完全解剖出來，只要能根據前側壁判斷出肝總管即可結束此操作。若經過反復推撥沖吸仍未看到肝總管結構，應提高警惕，很可能將肝總管或膽總管誤認為膽囊管。

國外文獻通常認為當解剖結構辨認不清時應通過術中超聲技術或術中膽道造影檢查正確辨認膽道結構。Machi等在多中心回顧性研究中認為LC術中超聲應該常規應用，它可以幫助手術醫師分辨清膽道的結構，其成功率達98%，對于術中超聲無法順利應用的患者，可以再選擇膽道造影或者中轉開腹，能夠有效地避免膽道損傷的發生。但是無論是膽道造影還是術中超聲，都需要額外添加設備，并且增加手術時間與操作的復雜程度，國內一般醫院并不具備這項條件，本研究中對于術中難以辨別膽道結構的患者均選擇中轉開腹。

5 結語

綜上所述，值得一提的是，修復術盡量不要由造成損傷的醫生來操作，應該由有經驗的膽道外科醫生修復，否則會增加手術的風險性。國外曾對 88 例膽管損傷的回顧性分析，由損傷醫生行修復術的成功率為 17%，而由有經驗的膽道外科醫生修復的成功率為 94%，兩者的病程分別為 222 d 和 78 d。有經驗的膽道外科醫生能更好的對損傷情況進行準確判斷，嫻熟的手術技巧更能確保修復的成功概率，降低術后并發癥的發生率和病死率。總之，外科手術并發癥的發生有其必然性，LC 也不例外，雖然無法避免，但必須盡最大可能降到最低，必須警惕，及時發現，盡早預防，規避醫療風險，才能使腹腔鏡膽囊切除術得到最大程度的發展及普及。

參考文獻：

[1]汪奇，孫誠誼，潘耀振. 腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的臨床分析[J]. 肝膽外科雜志，2013，（05）：361-363.

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