產(chǎn)超超廣譜β—內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌的表型檢測(cè)

摘要：目的：檢測(cè)湛江中心人民醫(yī)院產(chǎn)超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌的表型，從而了解耐藥機(jī)制，有利于理解耐藥特性與指導(dǎo)臨床用藥。方法：收集革蘭陰性菌218株（包括大腸埃希菌108株，克雷伯菌屬73株，陰溝腸桿菌37株），用雙紙片確診法檢測(cè)ESBLs；三維試驗(yàn)檢測(cè)產(chǎn)AmpC酶；標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法檢測(cè)耐藥性。結(jié)果：湛江中心人民醫(yī)院革蘭陰性菌中ESBLs檢出率36.7%，AmpC為6.88%，SSBL為2.29%。體外抗生素敏感試驗(yàn)顯示，產(chǎn)ESBLs和質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶菌株全部表現(xiàn)為多重耐藥，所有菌株對(duì)亞胺培南均敏感。結(jié)論：產(chǎn)SSBL革蘭陰性菌是重要的醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌，主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)ESBLs和AmpC酶，用碳青霉烯類藥物治療效果最好。

關(guān)鍵詞：超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；革蘭陰性菌；表型

近幾年，隨著抗菌藥物在臨床應(yīng)用的增多，而且不規(guī)范使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，甚至造成多重耐藥。對(duì)革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制研究，特別對(duì)產(chǎn)超超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌的表型檢測(cè)，可以很好指導(dǎo)臨床用藥。現(xiàn)今國(guó)際上把同時(shí)產(chǎn)ESBLs和質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶稱為超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（簡(jiǎn)稱SSBL）。產(chǎn)ESBLs和質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶菌株常為多重耐藥株，給臨床治療帶來極大困難。務(wù)必重視對(duì)產(chǎn)ESBLs和質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶特別是產(chǎn)SSBL菌株的臨床檢測(cè)，防止并控制耐藥的發(fā)生和發(fā)展。本文對(duì)湛江中心人民醫(yī)院2016年1月到2016年12月期間產(chǎn)SSBL革蘭陰性菌的表型進(jìn)行了研究。

1 村料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床菌株 收集2016年1月到2016年12月，從湛江中心人民醫(yī)院住院患者送檢的各種標(biāo)本培養(yǎng)分離出的革蘭陰性菌218株（大腸桿菌108株，肺炎克雷伯菌73株，陰溝腸肝菌37株），菌株收集無重復(fù)。

1.1.2 儀器及主要試劑 VITEK- 2compact全自動(dòng)微生物鑒定儀；VITEK比濁儀；無菌超凈工作臺(tái)；血平板；MH平板。

1.2 方法

1.2.1 表型測(cè)定 雙紙片確診法測(cè)ESBLs，雙紙片協(xié)同試驗(yàn)法測(cè)ESBLs，三維試驗(yàn)檢測(cè)產(chǎn)AmpC酶[1]。

1.2.2 藥物敏感性試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2.3數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部藥敏結(jié)果采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)軟件WHONET5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)ESBLs菌株耐藥表型

在分離出的218株革蘭陰性菌中，經(jīng)表型確證試驗(yàn)證實(shí)80株為產(chǎn)ESBLs菌株，其中大腸埃希菌38株，肺炎克雷伯菌24株，陰溝腸桿菌18株。ESBLs總體檢出率為36.7%（80/218），其中大腸埃希菌檢出率為35.2%（38/108），肺炎克雷伯菌檢出率為32.9%（24/73），陰溝腸肝菌檢出率為48.6%（18/37）。本研究中產(chǎn)ESBLs菌株全部表現(xiàn)為多重耐藥，不但對(duì)大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、復(fù)方新諾明和氯霉素等非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率也明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株。僅對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率尚低于50%。

2.2產(chǎn)AmpC菌株耐藥表型

在分離出的218株革蘭陰性菌中，經(jīng)三維試驗(yàn)證實(shí)15株為產(chǎn)AmpC菌株，其中大腸埃希菌6株，克雷伯菌屬5株，陰溝腸桿菌4株。AmpC總體檢出率為6.88%（15/218），其中大腸埃希菌檢出率為5.56%（6/108），肺炎克雷伯菌檢出率為6.85%（5/73），陰溝腸肝菌檢出率為10.81%（4/37）。本研究中產(chǎn)AmpC菌株除對(duì)頭孢吡肟，亞胺培南，復(fù)方新諾明，慶大霉素及阿米卡星外，其他抗生素耐藥率達(dá)100%。對(duì)頭孢吡肟和復(fù)方新諾明的耐藥率為85.7%；對(duì)慶大霉素和阿米卡星的耐藥率為71.4%；對(duì)亞胺培南高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。

3 討論

AmpC酶和ESBLs目前己成為介導(dǎo)革蘭氏陰性桿菌對(duì)新型廣譜β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥的兩大類主要的β-內(nèi)酰胺酶。ESBL主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，而AmpC酶最初被認(rèn)為是由細(xì)菌染色體介導(dǎo)，即由位于染色體上的AmpR，ampD，ampE以及ampG基因調(diào)控，ampC基因轉(zhuǎn)錄合成。但在近年來這些基因在質(zhì)粒上相繼被發(fā)現(xiàn)，常在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌中持續(xù)高水平表達(dá)。SSBL由于同時(shí)具有AmpC酶和ESBLs的耐藥特性，其耐藥譜更廣，治療更棘手，危害更大。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示產(chǎn)ESBL菌株全部為多重耐藥株，除對(duì)亞胺培南外其他抗生素的耐藥率達(dá)100%。臨床上，對(duì)于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染患者可根據(jù)臨床情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物類或碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。AmpC酶的檢出率盡管明顯低于ESBLs，但由于該酶具有廣泛而強(qiáng)大的水解能力，其優(yōu)先作用底物是頭孢菌素類抗生素，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對(duì)三代頭孢菌素和頭霉素耐藥，但對(duì)碳青霉烯類和四代頭孢菌素敏感，這樣的細(xì)菌如果在醫(yī)院內(nèi)傳播，將給臨床治療和院內(nèi)感染控制造成極大困難。

產(chǎn)SSBL菌株的出現(xiàn)，標(biāo)志著對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥進(jìn)入一個(gè)新的嚴(yán)峻時(shí)代。由于SSBL同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶，臨床上對(duì)于產(chǎn)SSBL細(xì)菌感染患者不論體外藥敏結(jié)果是否敏感，均應(yīng)避免使用青霉素類、頭霉素類、三代頭孢菌素和氨曲南，宜首選碳青霉烯類【2】。

本研究表明，多重耐藥現(xiàn)象、多種耐藥機(jī)制普遍存在于革蘭陰性菌，給臨床治療帶來了困難。我們應(yīng)提高臨床對(duì)SSBLs細(xì)菌的檢測(cè)和研究水平，進(jìn)一步進(jìn)行臨床分離出的菌株類型和分布進(jìn)行研究，認(rèn)真分析臨床感染危險(xiǎn)因素，綜合判斷患者的預(yù)后情況，通過合理用藥而達(dá)到療效，同時(shí)延緩昂貴廣譜抗生素的應(yīng)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，做到最大限度的節(jié)省人力、物力而達(dá)到最有效的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 汪雅萍，應(yīng)春妹，張灝.革蘭陰性桿菌AmpC酶的檢測(cè)與分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2004，19（5）：390-392.

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