穿透性胸部損傷剖胸手術(shù)切口的選擇

摘要：目的 選擇穿透性胸部損傷剖胸手術(shù)切口。方法 回顧分析138例穿透性胸部損傷患者的臨床資料，包括損傷情況、診斷方法和治療方式等。結(jié)果 治愈136例。結(jié)論 胸部穿透傷應(yīng)用多層螺旋CT檢查能快捷明確診斷;剖胸手術(shù)切口選擇應(yīng)以方便處理胸內(nèi)最嚴重、最致命傷為原則。

關(guān)鍵詞：穿透性胸部損傷;剖胸手術(shù);切口選擇

穿透性胸部傷易與頸部、腹部傷同時存在，并常累及心臟、大血管和肺，而需要剖胸手術(shù)者，傷情多較嚴重，手術(shù)切口的選擇對順利搶救傷者起重要作用。我們總結(jié)2000年1月至2014年12月我院胸部穿透傷患者實施剖胸手術(shù)139例的手術(shù)切口選擇情況，報告如下。

資料和方法 138例中男127例，女11例;年齡17—59歲，平均34.2歲。致傷原因：銳器刺傷133例，鋼筋貫通傷3例，牛角傷2例。受傷至手術(shù)時間0.5—27h，平均2.56h。47例合并休克。單純胸部損傷102例，合并胸部外多發(fā)傷36例。

傷口部位為頸根部者3例，左前胸壁52例，左后胸壁27例，右前胸壁31例，右后胸壁15例，雙側(cè)胸壁6例，上腹壁7例。損傷部位為心臟11例，大血管損傷2例，肋間血管損傷39例，氣管、支氣管損傷4例，血氣胸81例，縱膈血腫2例，縱膈氣腫11例，食管損傷2例，肺裂傷72例，肺內(nèi)血腫12例，肋骨和胸骨骨折38例，膈肌損傷36例。

36例合并胸部外損傷，其中7例為多處胸部外損傷。合并腹部傷31例，其中胸腹聯(lián)合傷27例，另4例為胸腹分別穿透傷，腹腔臟器損傷共41例，依次為脾27例、肝2例、大網(wǎng)膜7例、胃1例、結(jié)腸2例、小腸2例。合并頸部傷3例，傷及重要部位25處，包括頸動脈傷2例，頸內(nèi)靜脈傷1例。

全組單純剖胸術(shù)102例。29例胸部傷口經(jīng)膈肌累及腹腔臟器的患者，采用下胸部單純剖胸切口經(jīng)膈肌修補腹腔臟器損傷18例，剖胸+剖腹手術(shù)10例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)1例。7例上腹部傷口經(jīng)膈肌進入胸腔患者，剖胸+剖腹手術(shù)6例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)1例。5例胸腹分別穿透傷患者行剖胸+剖腹手術(shù)。共實施剖腹手術(shù)26例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)2例。剖胸+頸部手術(shù)3例。

剖胸手術(shù)切口選擇前外側(cè)切口79例，后外側(cè)切口23例，胸骨正中切口2例，活板門切口2例，橫斷胸骨切口15例，胸腹聯(lián)合切口切口2例。

剖胸手術(shù)處理損傷臟器195處，其中心臟修補11例，大血管修補2例，肋間血管結(jié)扎39例，氣管、支氣管修補4例，肺葉切除或楔形切除3例，肺內(nèi)血腫敞開止血11例，肺裂傷修補72例，縱膈引流2例，食管修補+引流2例，肋骨骨折內(nèi)固定3例，經(jīng)胸膈肌修補23例，經(jīng)胸經(jīng)膈肌脾臟切除7例，經(jīng)胸經(jīng)膈肌肝修補2例，經(jīng)胸經(jīng)膈肌胃修補1例，經(jīng)胸經(jīng)膈肌大網(wǎng)膜結(jié)扎2例。

結(jié)果 治愈136例。術(shù)后并發(fā)癥27例，包括肺不張16例，肺部感染3例，胸腔感染1例，咯血1例，傷口感染6例。死亡2例：1例死于心臟傷;1例死于腹部合并傷。

討論 剖胸手術(shù)切口的選擇至關(guān)重要。應(yīng)據(jù)術(shù)前判斷選擇恰當?shù)氖中g(shù)切口，手術(shù)切口選擇的原則是滿足最重要臟器損傷、對患者生命威脅最大的傷情處理，不應(yīng)以傷口位置為依據(jù)。亦不可按常規(guī)開胸，否則可能導(dǎo)致暴露不佳，手術(shù)困難。我們認為，心臟穿透傷因前有胸骨后有脊柱遮擋，傷道多經(jīng)兩側(cè)胸腔進入，心臟裂口位于縱膈兩側(cè)。一般采用前外側(cè)切口，需要增加暴露時，可橫斷胸骨將切口延伸至對側(cè)胸腔。當術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血來自后方，應(yīng)改變體位延長切口至后外側(cè)。剖開胸骨的正中切口相對比較耗時，在出血洶涌時容易錯失手術(shù)時機，因而應(yīng)用較少。降主動脈、肺門、食管等處穿透傷采用后外側(cè)切口。單純肋間血管和肺裂傷處理，切口選擇靠近損傷血管和肺裂口上一肋間或下一肋間，將切口旁的胸壁肌肉向側(cè)方牽拉推移，可以完整暴露傷口和出血點并行結(jié)扎或縫扎處理，同時修補切口下的肺裂傷。胸廓出口處有較多重要結(jié)構(gòu)，損傷后較難處理，采用“活板門切口”可以獲得良好暴露，手術(shù)較為方便。頸根部傷口進入胸腔者，采取切除部分鎖骨及第1、2肋骨進行手術(shù)操作較為方便，術(shù)后將所附復(fù)位克氏針固定。該方法可以暴露頸部神經(jīng)血管、鎖骨下血管及胸廓頂血管。伴有膈肌破裂的胸部穿透傷，入口位于胸部者，采用第6或第7肋間切口進胸，可以同時處理腹腔內(nèi)臟器并修補膈肌。本組經(jīng)胸經(jīng)膈肌處理肝臟傷2例、脾臟傷7例、大網(wǎng)膜2例、胃1例，經(jīng)胸膈肌修補23例，手術(shù)效果均良好。此切口適用于靠近膈面的腹內(nèi)臟器且腹腔無沒有嚴重污染。處理簡單的腹內(nèi)臟器損傷，尤其空腔臟器損傷者，經(jīng)胸修補膈肌后另經(jīng)腹切口手術(shù)，徹底處理腹內(nèi)臟器傷。本組患者入口位于上腹部，伴膈肌破裂的胸部穿透傷，開腹手術(shù)處理腹腔臟器并經(jīng)腹修補膈肌，胸腔一般只需安放胸腔閉式引流即可。對有胸腔大出血或嚴重漏氣患者，才剖胸手術(shù)。

本組應(yīng)用胸腹聯(lián)合切口較少，只有2例。采用此切口除傳統(tǒng)的缺點如需要切斷肋弓，破壞胸廓穩(wěn)定性，影響心肺功能，術(shù)后疼痛較重等情況外，重要的是如果腹腔內(nèi)空腔臟器破裂，腹腔內(nèi)污染可直接擴散至胸腔，采用此切口對整個腹腔臟器探查受到影響。我們認為，胸腹聯(lián)合傷需要開腹者，采用剖胸+剖腹手術(shù)較好。

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