糖尿病周圍神經病變癥狀評估方式的研究進展

摘要：糖尿病周圍神經病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病并發癥中最常見的慢性并發癥之一。患者早期有感覺異常及痛苦感，后期出現肌肉無力及萎縮，嚴重可致糖尿病足，更甚者而被截肢。不但嚴重影響其生活質量，還給患者帶來巨大的經濟負擔，故需及早診斷評估DPN。評估DPN的方式有多種，且各有優劣，需靈活選用，本文旨從癥狀方面論述DPN評估方式的研究進展，以期為進一步臨床研究提供依據。

關鍵詞：糖尿病周圍神經病變；癥狀；評估方法

DPN是糖尿病并發癥中最常見的慢性并發癥之一。就全世界而言，目前有2.85億的成人罹患糖尿病，預計到2030年將超過4.39億，而DPN的發病率為30%到50%[1]。其主要臨床癥狀為四肢遠端感覺、運動障礙，表現為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮，踝反射減弱或消失等[2]。DPN患者早期有感覺異常及痛苦感，后期出現肌肉無力及萎縮，嚴重可致糖尿病足，更甚者而被截肢。盡管DPN發病率、致殘率較高，不但嚴重影響其生活質量，還給患者帶來巨大的經濟負擔，故需及早診斷評估DPN。評估DPN的方式有多種，且各有優劣，需靈活選用，本文旨從癥狀方面論述DPN評估方式的研究進展，以期為進一步臨床研究提供依據。

1.評估方法

1.1神經癥狀評分

神經癥狀評分（Neuropathy Symptom Score，NSS）：與神經缺陷評分（Neuropathy Disability Score，NDS）聯合應用，臨床雖廣泛用于評價各種疾病的神經受損情況，尚不清楚其出處。現多用其修訂版，源于1993年英國的一項多中心研究，此研究共有118家醫院的糖尿病診所參與，目的是以NSS和NDS聯合使用作為DPN的診斷標準，共對6487例糖尿病患者進行DPN的篩查，以評估DPN的發病率，并且本研究表明患者的年齡及病程可增加DPN的發病率，所用的診斷標準顯示僅踝反射消失或僅有神經癥狀不能用于診斷神經病變，從而避免了對DPN的風險進行過度評估[3]。賈偉平等報道，NDS/NSS用來評估神經病變的體征/癥狀，診斷DPN的敏感性為60.03%，特異性為89.26%，準確性為76.25%，與神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）檢查的一致性較好[4]。NSS/NDS評分能同時評估大的、有髓鞘神經纖維和小的、無髓神經纖維的損害，其操作簡單方便，用時短、成本低，是篩查DPN的重要方法之一[5]。但NSS主要用于評價患者神經癥狀情況，而很多患者可長期處于無神經癥狀的潛伏期，易致漏診，且受被檢者主觀因素影響大。

1.2糖尿病神經病變癥狀評分

糖尿病神經病變癥狀評分（Diabetic Neuropathy Symptom，DNS）：圣安東尼奧共識中指出將糖尿病引起的神經病變進行分類，需從5種不同的診斷類別中至少選擇1種，據癥狀診斷屬于其中之一[6]。Jaescheke進一步指出，滿足此標準的癥狀評分應進行嚴格的有效性和實用性的證明[7]。既往的癥狀評分不能滿足此診斷標準，因此Meijer等研制了用于診斷DPN的DNS，且驗證了其敏感性和特異性分別為79%、78%[8]。Liyanage Plgc等進一步驗證此評估方法適應于其他國家[9]。DNS滿足圣安東尼奧共識的診斷標準，操作快速簡單，重復性高，但針對隨訪病例，單獨使用時可靠性不高，受主觀影響也較大[8]。

1.3視覺模擬評分法

視覺模擬評分法（Visual Analysis Scale，VAS）：VAS由Clarke和Spear發明的，最初用于健康的自我評估[10]。一般用一10cm的直線來表現，其兩端固定代表所評價內容的兩個極端方面。二十世紀初，VAS被用于心理研究，形成了各種評價抑郁、焦慮等情緒的量表家[11]。Bond等首次將VAS用于評估疼痛，目的是研究晚期癌癥患者對疼痛的自我評估及與止痛藥物需求之間的關系[12]。Jensen等針對術后患者的疼痛程度將VAS分為沒有、輕度、中度、重度等4級[13]。現國內外大多運用VAS對某種藥物或某種方法治療DPN后的療效進行評價，尤其是疼痛程度的改變[14-15]，也有關于患者整體的神經癥狀的改變情況[16]。VAS客觀評估患者的主觀癥狀，易于患者進行自我評估，做相關方面的研究者也易將結果轉變為圖表形式[17]。但有認知功能障礙和活動障礙的老年人完成此項量表有一定困難[18]。

1.4數字評定量表

數字評定量表（Numeric Rating Scale，NRS）：經查閱相關文獻，尚未找到其出處，但從中可知NRS用于患者自我評估疼痛、情緒、呼吸困難、瘙癢等多種癥狀的嚴重程度，因NRS并沒有固定含義，所以可用于臨床相關的各個方面[19]，且較多用于評估疼痛。NRS有多個版本，常用11點數字評分法。國內外對于以疼痛為主的DPN患者，多用NRS進行疼痛分級，以方便管理患者，或評價藥物療效[20-21]。NRS是一有效可靠的評估疼痛強度的量表，可通過口頭方式如電話或書面形式來完成，認知功能障礙或活動障礙的人也可予以評估，且評分方法簡單。但與VAS相同的是，二者只評估疼痛強度，并未關注疼痛的復雜性、特質和發展[18]。

1.5簡易疼痛量表

簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI）：BPI是威斯康辛簡易疼痛量表（the Wisconsin Brief Pain Questionnaire，BPQ）的修訂版，BPQ是Randall L.Daut等人制定的一可靠性和有效性均較高的疼痛量表，共有1200余名罹患癌癥和其他疾病的患者參與此研究，并且充分證明此量表的可靠性和有效性[22]。BPI被廣泛應用于評估癌癥患者的疼痛情況，外語版本超過15余種。DPN引起的疼痛與癌性疼痛相比，有其獨特的性質，若用評估癌性疼痛的BPI來評估DPN引起的疼痛，可改變其心理測量方面的效度。因此Zelman等使用了主要評估DPN的BPI修訂版，即BPI-DPN，涉及疼痛嚴重程度和疼痛干擾情況兩部分[23]，并且將疼痛嚴重程度分為輕度、中度、重度3級[24]。研究發現DPN引起的疼痛對睡眠的干擾程度最大，且BPI-DPN的結構效度、效標效度、內部一致性等與評估癌癥等其他方面的BPI各修訂版的一致性相當，有效性和可靠性均較高[23]。廖陳龍等運用BPI-DPN評估對DPN患者施行Dellon神經減壓術后的療效[25]。縱觀國內外BPI相關文獻，用于評估DPN的研究不甚多。VAS，NRS，BPI-DPN三者均受患者主觀影響，BPI-DPN雖比較復雜，但涉及疼痛嚴重程度及疼痛干擾情況等多個方面，信度和效度較高且可靠。

2.結語

由上所知，從癥狀方面評估DPN中所謂的“癥狀”，主要是指DPN的臨床癥狀及疼痛癥狀，NSS、DNS主要是從DPN臨床癥狀方面論述，但易受患者主觀，也易漏診；VAS、NRS、BPI主要評估DPN的疼痛癥狀，臨床需酌情使用。

本文從癥狀方面論述DPN評估方法的研究進展，分別介紹了各種評估方法的來源及優劣性，及其與其他方法的異同點，臨床需靈活使用。但有些評估方式在國外應用較廣，國內使用較少，今后我們應積極開展各評估方式的大型臨床研究，也可進行它們之間的對比研究，為各評估方式在國內的普及提供有效證據，并進一步探究各自的優缺點。

參考文獻：

[1]Cynthia Huffman，Brett R. Stacey，w Michael Tuchman，et al.Efficacy and Safety of Pregabalin in the Treatment of Patients With Painful Diabetic Peripheral Neuropathy and Pain on Walking[J].Clin J Pain，2015，31（11）：946-958.

[2]龐國明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿[J].中華中醫藥雜志，2010，25（2）：260-264.

[3]YoungM J，BoultonA J，MacLeod A F，et al.A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population[J].Diabetologia，1993，36（2）：150-154.

[4]賈偉平，沈琴，包玉倩，等.糖尿病周圍神經病變的檢測方法及其診斷價值的評估[J].中華醫學雜志，2006，86（38）：2707-2710.

[5]劉文曲.神經癥狀/神經缺陷評分與神經傳導速度診斷糖尿病周圍神經病變的相關性研究[D].重慶：重慶醫科大學，2013.

[6]Consensus statement：Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy.American Diabetes Association American Academy of Neurology.Diabetes Care，1988，11（7）：592-597.

[7]Jaeschke R，Guyatt G，Sackett D L.Users'guides to the medical literature III. How to use an article about a diagnostic test A.Are the results of the study valid？ Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA，1994，271（5）：389-391.

[8]Meijer J W G，Smit A J，Sonderen E V，et al.Symptom scoring systems to diagnose distal polyneuropathy in diabetes：the Diabetic Neuropathy Symptom score[J].Diabet Med，2002，19（11）：962-965.

[9]Liyanage Plgc，Lekamwasam S，Weerarathna Tp.Validity of the Diabetic Neuropathy Score and Diabetic Neuropathy Examination score as screening tools for the detection of distal symmetrical diabetic neuropathy[J].J Diabetes，2012，4（3）：264-265.

[10]Woodforde J M，Merskey H.Some relationships between subjective measures of pain[J].J Psychosom Res，1972，16（3）：173-178.

[11]McCormackH M，Horne D J，Sheather S.Clinical applications of visual analogue scales：a critical review[J].Psychol Med，1988，18（4）：1007-1019.

[12]Bond M R，Pilowsky I.Subjective assessment of pain and its relationship to the administration of analgesics in patients with advanced cancer[J].J Psychosom Res，1966，10（2）：203-208.

[13]Jensen Mark P，Chen Connie，Brugger Andrew M.Interpretation of visual analog scale ratings and change scores：a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain[J].J Pain，2003，4（7）：407-414.

[14]毛齊彬，李成江.黛力新聯合加巴噴丁治療老年痛性糖尿病周圍神經病變的療效[J].中國老年學雜志，2014，13（34）：3589-3590.

[15]Rosenstock Julio，Tuchman Michael，LaMoreaux Linda，et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy：a double-blind，placebo-controlled trial[J].Pain，2004，110（3）：628-638.

[16]黎清現，熊祖員，何海洪，等.α-硫辛酸聯合前列地爾治療糖尿病周圍神經病變的療效及機制[J].中國實用神經疾病雜志，2016，10（19）：13-15.

[17]Takemoto Shuji，Ushijima Kimio，HondaKazumi，et al.Precise evaluation of chemotherapy-induced peripheral neuropathy using the visual analogue scale：a quantitative and comparative analysis of neuropathy occurring with paclitaxel-carboplatin and docetaxel-carboplatin therapy[J].Int J Clin Oncol，2012，17（4）：367-372.

[18]Hawker Gillian A，Mian Samra，Kendzerska Tetyana，et al.Measures of adult pain：Visual Analog Scale for Pain（VAS Pain），Numeric Rating Scale for Pain（NRS Pain），McGill Pain Questionnaire（MPQ），Short-Form McGill Pain Questionnaire（SF-MPQ），Chronic Pain Grade Scale（CPGS），Short Form-36 Bodily Pain Scale（SF-36 BPS），and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain（ICOAP）[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2011，11（63）：240-252.

[19]Hoffman Deborah L，Sadosky Alesia，Dukes Ellen M，et al.How do changes in pain severity levels correspond to changes in health status and function in patients with painful diabetic peripheral neuropathy[J].Pain，2010，149（2）：194-201.

[20]Gore Mugdha，Brandenburg Nancy A，Hoffman Deborah L，et al.Burden of illness in painful diabetic peripheral neuropathy：the patients' perspectives[J].J Pain，2006，7（12）：892-900.

[21]林夏鴻，陳曉毓，周竟雄，等.普瑞巴林治療糖尿病痛性周圍神經病變的療效觀察[J].中國糖尿病雜志，2014，8（22）：707-710.

[22]Daut R L，Cleeland C S，Flanery R C.Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases[J].Pain，1983，17（2）：197-210.

[23]Zelman Diane C，Gore Mugdha，Dukes Ellen，et al.Validation of a modified version of the brief pain inventory for painful diabetic peripheral neuropathy[J].J Pain Symptom Manage，2005，29（4）：401-410.

[24]Zelman Diane C，Dukes Ellen，Brandenburg Nancy，et al.Identification of cut-points for mild，moderate and severe pain due to diabetic peripheral neuropathy[J].Pain，2005，115（1-2）：29-36.

[25]廖陳龍，楊敏，鐘文翔，等.疼痛分布在糖尿病性周圍神經病變減壓術的作用[J].中國微侵襲神經外科雜志，2015，20（12）：545-548.