糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀評(píng)估方式的研究進(jìn)展

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病并發(fā)癥中最常見的慢性并發(fā)癥之一。患者早期有感覺異常及痛苦感，后期出現(xiàn)肌肉無力及萎縮，嚴(yán)重可致糖尿病足，更甚者而被截肢。不但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故需及早診斷評(píng)估DPN。評(píng)估DPN的方式有多種，且各有優(yōu)劣，需靈活選用，本文旨從癥狀方面論述DPN評(píng)估方式的研究進(jìn)展，以期為進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變；癥狀；評(píng)估方法

DPN是糖尿病并發(fā)癥中最常見的慢性并發(fā)癥之一。就全世界而言，目前有2.85億的成人罹患糖尿病，預(yù)計(jì)到2030年將超過4.39億，而DPN的發(fā)病率為30%到50%[1]。其主要臨床癥狀為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮，踝反射減弱或消失等[2]。DPN患者早期有感覺異常及痛苦感，后期出現(xiàn)肌肉無力及萎縮，嚴(yán)重可致糖尿病足，更甚者而被截肢。盡管DPN發(fā)病率、致殘率較高，不但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故需及早診斷評(píng)估DPN。評(píng)估DPN的方式有多種，且各有優(yōu)劣，需靈活選用，本文旨從癥狀方面論述DPN評(píng)估方式的研究進(jìn)展，以期為進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)。

1.評(píng)估方法

1.1神經(jīng)癥狀評(píng)分

神經(jīng)癥狀評(píng)分（Neuropathy Symptom Score，NSS）：與神經(jīng)缺陷評(píng)分（Neuropathy Disability Score，NDS）聯(lián)合應(yīng)用，臨床雖廣泛用于評(píng)價(jià)各種疾病的神經(jīng)受損情況，尚不清楚其出處。現(xiàn)多用其修訂版，源于1993年英國(guó)的一項(xiàng)多中心研究，此研究共有118家醫(yī)院的糖尿病診所參與，目的是以NSS和NDS聯(lián)合使用作為DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共對(duì)6487例糖尿病患者進(jìn)行DPN的篩查，以評(píng)估DPN的發(fā)病率，并且本研究表明患者的年齡及病程可增加DPN的發(fā)病率，所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示僅踝反射消失或僅有神經(jīng)癥狀不能用于診斷神經(jīng)病變，從而避免了對(duì)DPN的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行過度評(píng)估[3]。賈偉平等報(bào)道，NDS/NSS用來評(píng)估神經(jīng)病變的體征/癥狀，診斷DPN的敏感性為60.03%，特異性為89.26%，準(zhǔn)確性為76.25%，與神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）檢查的一致性較好[4]。NSS/NDS評(píng)分能同時(shí)評(píng)估大的、有髓鞘神經(jīng)纖維和小的、無髓神經(jīng)纖維的損害，其操作簡(jiǎn)單方便，用時(shí)短、成本低，是篩查DPN的重要方法之一[5]。但NSS主要用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)癥狀情況，而很多患者可長(zhǎng)期處于無神經(jīng)癥狀的潛伏期，易致漏診，且受被檢者主觀因素影響大。

1.2糖尿病神經(jīng)病變癥狀評(píng)分

糖尿病神經(jīng)病變癥狀評(píng)分（Diabetic Neuropathy Symptom，DNS）：圣安東尼奧共識(shí)中指出將糖尿病引起的神經(jīng)病變進(jìn)行分類，需從5種不同的診斷類別中至少選擇1種，據(jù)癥狀診斷屬于其中之一[6]。Jaescheke進(jìn)一步指出，滿足此標(biāo)準(zhǔn)的癥狀評(píng)分應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的有效性和實(shí)用性的證明[7]。既往的癥狀評(píng)分不能滿足此診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此Meijer等研制了用于診斷DPN的DNS，且驗(yàn)證了其敏感性和特異性分別為79%、78%[8]。Liyanage Plgc等進(jìn)一步驗(yàn)證此評(píng)估方法適應(yīng)于其他國(guó)家[9]。DNS滿足圣安東尼奧共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，操作快速簡(jiǎn)單，重復(fù)性高，但針對(duì)隨訪病例，單獨(dú)使用時(shí)可靠性不高，受主觀影響也較大[8]。

1.3視覺模擬評(píng)分法

視覺模擬評(píng)分法（Visual Analysis Scale，VAS）：VAS由Clarke和Spear發(fā)明的，最初用于健康的自我評(píng)估[10]。一般用一10cm的直線來表現(xiàn)，其兩端固定代表所評(píng)價(jià)內(nèi)容的兩個(gè)極端方面。二十世紀(jì)初，VAS被用于心理研究，形成了各種評(píng)價(jià)抑郁、焦慮等情緒的量表家[11]。Bond等首次將VAS用于評(píng)估疼痛，目的是研究晚期癌癥患者對(duì)疼痛的自我評(píng)估及與止痛藥物需求之間的關(guān)系[12]。Jensen等針對(duì)術(shù)后患者的疼痛程度將VAS分為沒有、輕度、中度、重度等4級(jí)[13]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外大多運(yùn)用VAS對(duì)某種藥物或某種方法治療DPN后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，尤其是疼痛程度的改變[14-15]，也有關(guān)于患者整體的神經(jīng)癥狀的改變情況[16]。VAS客觀評(píng)估患者的主觀癥狀，易于患者進(jìn)行自我評(píng)估，做相關(guān)方面的研究者也易將結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)閳D表形式[17]。但有認(rèn)知功能障礙和活動(dòng)障礙的老年人完成此項(xiàng)量表有一定困難[18]。

1.4數(shù)字評(píng)定量表

數(shù)字評(píng)定量表（Numeric Rating Scale，NRS）：經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尚未找到其出處，但從中可知NRS用于患者自我評(píng)估疼痛、情緒、呼吸困難、瘙癢等多種癥狀的嚴(yán)重程度，因NRS并沒有固定含義，所以可用于臨床相關(guān)的各個(gè)方面[19]，且較多用于評(píng)估疼痛。NRS有多個(gè)版本，常用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法。國(guó)內(nèi)外對(duì)于以疼痛為主的DPN患者，多用NRS進(jìn)行疼痛分級(jí)，以方便管理患者，或評(píng)價(jià)藥物療效[20-21]。NRS是一有效可靠的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的量表，可通過口頭方式如電話或書面形式來完成，認(rèn)知功能障礙或活動(dòng)障礙的人也可予以評(píng)估，且評(píng)分方法簡(jiǎn)單。但與VAS相同的是，二者只評(píng)估疼痛強(qiáng)度，并未關(guān)注疼痛的復(fù)雜性、特質(zhì)和發(fā)展[18]。

1.5簡(jiǎn)易疼痛量表

簡(jiǎn)易疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI）：BPI是威斯康辛簡(jiǎn)易疼痛量表（the Wisconsin Brief Pain Questionnaire，BPQ）的修訂版，BPQ是Randall L.Daut等人制定的一可靠性和有效性均較高的疼痛量表，共有1200余名罹患癌癥和其他疾病的患者參與此研究，并且充分證明此量表的可靠性和有效性[22]。BPI被廣泛應(yīng)用于評(píng)估癌癥患者的疼痛情況，外語版本超過15余種。DPN引起的疼痛與癌性疼痛相比，有其獨(dú)特的性質(zhì)，若用評(píng)估癌性疼痛的BPI來評(píng)估DPN引起的疼痛，可改變其心理測(cè)量方面的效度。因此Zelman等使用了主要評(píng)估DPN的BPI修訂版，即BPI-DPN，涉及疼痛嚴(yán)重程度和疼痛干擾情況兩部分[23]，并且將疼痛嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度3級(jí)[24]。研究發(fā)現(xiàn)DPN引起的疼痛對(duì)睡眠的干擾程度最大，且BPI-DPN的結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、內(nèi)部一致性等與評(píng)估癌癥等其他方面的BPI各修訂版的一致性相當(dāng)，有效性和可靠性均較高[23]。廖陳龍等運(yùn)用BPI-DPN評(píng)估對(duì)DPN患者施行Dellon神經(jīng)減壓術(shù)后的療效[25]。縱觀國(guó)內(nèi)外BPI相關(guān)文獻(xiàn)，用于評(píng)估DPN的研究不甚多。VAS，NRS，BPI-DPN三者均受患者主觀影響，BPI-DPN雖比較復(fù)雜，但涉及疼痛嚴(yán)重程度及疼痛干擾情況等多個(gè)方面，信度和效度較高且可靠。

2.結(jié)語

由上所知，從癥狀方面評(píng)估DPN中所謂的“癥狀”，主要是指DPN的臨床癥狀及疼痛癥狀，NSS、DNS主要是從DPN臨床癥狀方面論述，但易受患者主觀，也易漏診；VAS、NRS、BPI主要評(píng)估DPN的疼痛癥狀，臨床需酌情使用。

本文從癥狀方面論述DPN評(píng)估方法的研究進(jìn)展，分別介紹了各種評(píng)估方法的來源及優(yōu)劣性，及其與其他方法的異同點(diǎn)，臨床需靈活使用。但有些評(píng)估方式在國(guó)外應(yīng)用較廣，國(guó)內(nèi)使用較少，今后我們應(yīng)積極開展各評(píng)估方式的大型臨床研究，也可進(jìn)行它們之間的對(duì)比研究，為各評(píng)估方式在國(guó)內(nèi)的普及提供有效證據(jù)，并進(jìn)一步探究各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cynthia Huffman，Brett R. Stacey，w Michael Tuchman，et al.Efficacy and Safety of Pregabalin in the Treatment of Patients With Painful Diabetic Peripheral Neuropathy and Pain on Walking[J].Clin J Pain，2015，31（11）：946-958.

[2]龐國(guó)明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（2）：260-264.

[3]YoungM J，BoultonA J，MacLeod A F，et al.A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population[J].Diabetologia，1993，36（2）：150-154.

[4]賈偉平，沈琴，包玉倩，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢測(cè)方法及其診斷價(jià)值的評(píng)估[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（38）：2707-2710.

[5]劉文曲.神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評(píng)分與神經(jīng)傳導(dǎo)速度診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

[6]Consensus statement：Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy.American Diabetes Association American Academy of Neurology.Diabetes Care，1988，11（7）：592-597.

[7]Jaeschke R，Guyatt G，Sackett D L.Users'guides to the medical literature III. How to use an article about a diagnostic test A.Are the results of the study valid？ Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA，1994，271（5）：389-391.

[8]Meijer J W G，Smit A J，Sonderen E V，et al.Symptom scoring systems to diagnose distal polyneuropathy in diabetes：the Diabetic Neuropathy Symptom score[J].Diabet Med，2002，19（11）：962-965.

[9]Liyanage Plgc，Lekamwasam S，Weerarathna Tp.Validity of the Diabetic Neuropathy Score and Diabetic Neuropathy Examination score as screening tools for the detection of distal symmetrical diabetic neuropathy[J].J Diabetes，2012，4（3）：264-265.

[10]Woodforde J M，Merskey H.Some relationships between subjective measures of pain[J].J Psychosom Res，1972，16（3）：173-178.

[11]McCormackH M，Horne D J，Sheather S.Clinical applications of visual analogue scales：a critical review[J].Psychol Med，1988，18（4）：1007-1019.

[12]Bond M R，Pilowsky I.Subjective assessment of pain and its relationship to the administration of analgesics in patients with advanced cancer[J].J Psychosom Res，1966，10（2）：203-208.

[13]Jensen Mark P，Chen Connie，Brugger Andrew M.Interpretation of visual analog scale ratings and change scores：a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain[J].J Pain，2003，4（7）：407-414.

[14]毛齊彬，李成江.黛力新聯(lián)合加巴噴丁治療老年痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，13（34）：3589-3590.

[15]Rosenstock Julio，Tuchman Michael，LaMoreaux Linda，et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy：a double-blind，placebo-controlled trial[J].Pain，2004，110（3）：628-638.

[16]黎清現(xiàn)，熊祖員，何海洪，等.α-硫辛酸聯(lián)合前列地爾治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效及機(jī)制[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，10（19）：13-15.

[17]Takemoto Shuji，Ushijima Kimio，HondaKazumi，et al.Precise evaluation of chemotherapy-induced peripheral neuropathy using the visual analogue scale：a quantitative and comparative analysis of neuropathy occurring with paclitaxel-carboplatin and docetaxel-carboplatin therapy[J].Int J Clin Oncol，2012，17（4）：367-372.

[18]Hawker Gillian A，Mian Samra，Kendzerska Tetyana，et al.Measures of adult pain：Visual Analog Scale for Pain（VAS Pain），Numeric Rating Scale for Pain（NRS Pain），McGill Pain Questionnaire（MPQ），Short-Form McGill Pain Questionnaire（SF-MPQ），Chronic Pain Grade Scale（CPGS），Short Form-36 Bodily Pain Scale（SF-36 BPS），and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain（ICOAP）[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2011，11（63）：240-252.

[19]Hoffman Deborah L，Sadosky Alesia，Dukes Ellen M，et al.How do changes in pain severity levels correspond to changes in health status and function in patients with painful diabetic peripheral neuropathy[J].Pain，2010，149（2）：194-201.

[20]Gore Mugdha，Brandenburg Nancy A，Hoffman Deborah L，et al.Burden of illness in painful diabetic peripheral neuropathy：the patients' perspectives[J].J Pain，2006，7（12）：892-900.

[21]林夏鴻，陳曉毓，周竟雄，等.普瑞巴林治療糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變的療效觀察[J].中國(guó)糖尿病雜志，2014，8（22）：707-710.

[22]Daut R L，Cleeland C S，F(xiàn)lanery R C.Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases[J].Pain，1983，17（2）：197-210.

[23]Zelman Diane C，Gore Mugdha，Dukes Ellen，et al.Validation of a modified version of the brief pain inventory for painful diabetic peripheral neuropathy[J].J Pain Symptom Manage，2005，29（4）：401-410.

[24]Zelman Diane C，Dukes Ellen，Brandenburg Nancy，et al.Identification of cut-points for mild，moderate and severe pain due to diabetic peripheral neuropathy[J].Pain，2005，115（1-2）：29-36.

[25]廖陳龍，楊敏，鐘文翔，等.疼痛分布在糖尿病性周圍神經(jīng)病變減壓術(shù)的作用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，20（12）：545-548.