闌尾周圍膿腫行腹腔鏡手術的臨床體會

摘要：目的：探討腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫的手術方法及臨床療效。方法：分析闌尾周圍膿腫患者行腹腔鏡手術的臨床資料。結果：26例均順利完成腹腔鏡手術，手術時間平均（65.35±30.16）min，平均住院（8.13±3.25）d。術后2例發生切口脂肪液化，切口延遲愈合：余均無并發癥發生。結論：腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫是安全、可行的，應根據患者病情采取合適的術式。

關鍵詞：闌尾周圍膿腫；腹腔鏡檢查；病例報告

闌尾周圍膿腫的治療以往一般采用開腹手術或保守治療后擇期行闌尾切除術，不列為腹腔鏡手術適應證。隨著腹腔鏡操作器械及技術的進步，腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫成為可能。2010年2月至2017年1月我院為26例闌尾周圍膿腫患者行腹腔鏡手術，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患者中男14例，女12例，21～81歲，腹痛至手術時間3～18d，部分伴發熱、腹脹、嘔吐、膀胱刺激征或直腸刺激征?；颊呔胁煌潭鹊母鼓ご碳ふ?，2例可捫及右下腹包塊。24例根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、超聲或CT等檢查確診，2例術前診斷為腸梗阻，術中證實為闌尾周圍膿腫合并炎性腸梗阻。

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉。氣腹壓力維持在12～14mmHg，臍孔為觀察孔，左髂前上棘與臍連線中點為操作孔，穿刺5mm或12mm Trocar，右麥氏點上方4～6cm處穿刺5mm Trocar為輔助操作孔。視情況調節患者體位，一般取頭低足高仰臥、左側傾斜15～30度體位。先探查腹腔，分離粘連，吸出腹腔及盆腔內積液及膿液，再用吸引棒沿間隙鈍性分離闌尾周圍膿腫，見膿液流出后，邊吸引邊分離，并由此擴大，必要時進行沖洗，直至完全吸凈膿液。分離出已化膿穿孔或壞疽穿孔的闌尾及殘骸，觀察根部情況，如情況較好可用超聲刀處理闌尾系膜，雙重套扎或結扎闌尾根部，距根部0.5cm處離斷闌尾，殘端可不包埋。如闌尾于根部穿孔，套扎闌尾或結扎較困難，可用切割縫合器切斷闌尾甚至切除部分盲腸。將闌尾放入標本袋，經臍孔10mm或左下腹12mm Trocar取出，以降低切口感染率。用生理鹽水沖洗腹腔、盆腔，根據情況選擇放置引流管。如闌尾無法找到，則打開膿腫，吸盡膿液，充分沖洗，于盆底或右下腹放置引流管。術后予以抗生素治療。

2 結 果

本組26例均完成腹腔鏡手術，無中轉開腹；其中19例行闌尾切除加膿腫病灶清除術，7例行膿腫引流術。手術時間平均（65.35±30.16）min，平均住院（8.13±3.25）d，術后2～7d拔除引流管。術后2例發生切口脂肪液化，延遲愈合，余者術后隨訪無并發癥發生。

3 討 論

關于闌尾周圍膿腫的治療，國內學者尚存有不同觀點，有學者仍堅持傳統觀點，選擇保守治療，膿腫被部分吸收或消退后，再擇期行闌尾切除+膿腫切開引流術，如保守治療期間發生炎癥擴散、膿腫破裂、腹膜炎加重等并發癥時才考慮手術，同時認為闌尾周圍膿腫不適合行腹腔鏡手術。但也有學者認為，傳統治療所需時間長、治療費用高，不但患者康復慢，且極易發生切口感染、膿腫殘留及腸粘連等嚴重并發癥。近年，隨著腹腔鏡技術的成熟與發展，部分學者已臨床嘗試行腹腔鏡一期闌尾切除術治療闌尾周圍膿腫，效果較好。本組結果表明，腹腔鏡技術操作熟練后，行腹腔鏡闌尾周圍膿腫引流及一期闌尾切除術是安全、可行的；與傳統治療相比，腹腔鏡手術具有諸多優勢：（1）可顯著縮短闌尾周圍膿腫的治療時間，節省治療費用。腹腔鏡手術創傷小，并發癥少，利于患者早期康復，縮短了住院時間，且無需再次住院行二期手術。（2）既可用于診斷也可作為治療手段。本組中2例患者術前診斷為腸梗阻，保守治療效果欠佳，行腹腔鏡探查術，證實為闌尾周圍膿腫并炎性腸梗阻，鏡下一期行闌尾切除加膿腫引流術，術后患者恢復良好。如果按以往的治療方式，勢必給患者造成較大損傷。（3）術后并發癥少。由于腹腔鏡手術切口小，術后發生切口感染、切口疝及切口裂開的幾率較??；尤其肥胖患者，療效更顯著。本組2例肥胖患者術后發生切口脂肪液化，行切口分泌物培養未培養出細菌，經換藥等處理愈合。避免了紗布、棉墊對腸壁的反復摩擦，且手術切口小，有助于減少術后腸粘連的發生。腹腔鏡手術視野廣闊，可直觀地探查闌尾周圍膿腫范圍及腹腔、盆腔內膿液分布情況，對膿腫進行徹底清除與沖洗，利于術后快速康復，同時也降低了膿腫殘留率。本組26例均未發生術后膿腫殘留。

對于闌尾周圍膿腫的治療，我們認為：（1）如診斷明確應盡早手術。按傳統治療方法，經過抗炎等綜合治療，有的闌尾周圍膿腫雖可消除，但其周圍組織形成粘連，給二期行闌尾切除術增加了困難，且有形成粘連性腸梗阻的可能；尤其育齡期女性，可造成輸卵管粘連、堵塞，導致生育功能降低或消失。保守治療期間，有的患者可發生化膿性門靜脈炎、腰大肌膿腫、膿腫破潰引起腹腔嚴重感染等，甚至危及生命。（2）對于肥胖、老年患者，盡量選擇腹腔鏡手術，以減少術后切口感染、肺部感染等并發癥的發生。（3）對于腹腔炎癥、形成包塊、診斷不明確的患者，亦應行腹腔鏡探查術。（4）提高手術技巧，細致操作。利用吸引棒沿間隙鈍性分離，操作輕柔，避免使用暴力，以減少水腫腸管及血管的損傷。如闌尾根部穿孔無法結扎，可用切割縫合器切斷闌尾，甚至切除部分盲腸，必要時可將鄰近系膜、脂肪垂等組織縫合覆蓋，以減少腸漏的發生。（5）術后鼓勵患者盡早下床活動，減少腹腔粘連的發生。

總之，隨著腹腔鏡技術水平的日益提高及手術設備的普及，腹腔鏡技術治療闌尾周圍膿腫會越來越被廣大外科醫師及患者所接受，并迎來對闌尾周圍膿腫治療觀念的變更。

參考文獻：

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