以酮癥酸中毒起病的暴發性1型糖尿病患者的臨床護理

摘要：目的：探討以酮癥酸中毒起病的暴發性1型糖尿病患者的護理方法。方法：總結7例酮癥酸中毒起病的暴發性1型糖尿病的護理體會，護理要點包括：酮癥酸中毒治療期間的藥物治療護理及心理護理、酮癥酸中毒糾正后的使用胰島素護理及健康教育。結果：患者積極配合治療后，康復出院。結論：優質的護理方案能夠有效緩解暴發性1型糖尿病患者的病癥，保證治療計劃的順利進行，提高治療效果。

關鍵詞：酮癥酸中毒；暴發性；1型糖尿病，臨床護理

暴發性1型糖尿病自日本學者Imagawa等[1]初次提出以來，漸漸被醫生所了解，也對護理人員提出了新的要求。這種1型糖尿病以以下兩種方式起病，一是以酮癥起病，二是以酮癥酸中毒起病，無論何種方式起病，均具起病急，病情變化快的特點，特別是以酮癥酸中毒起病尤為兇險，這對護理人員提出了新的要求[2]。由于此類病例較少見，國內目前對該病護理的文獻較少，我們在臨床中也缺乏相應的護理經驗，為此，筆者將我院內分泌科于2010年10月19日起收治的7例暴發性1型糖尿病患者護理要點及經驗進行總結，旨在提高對該類患者的護理認識，為同行提供可參考的經驗，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

病例1：患者43歲，男性，因“口干、多飲、多尿3天，惡心、嘔吐”2天入院。血糖：39.6mmol/l，PH值：7.13；糖化血紅蛋白：5%；病例2：患者27歲男性，因“腹瀉3天，神志模糊半天”入院。血糖：24.67mmol/l，PH值：7.019；糖化血紅蛋白：7.6%；病例3：46歲，女性，因“口干、多飲、多尿3天，煩躁2h”入院，血糖：24.2mmol/l；糖化血紅蛋白：7.3%，PH值：7.30；有上呼吸道感染病史；病例4：患者為32歲女性，因“停經36周，下腹痛伴胸悶半天”入院，PH值：7.014，糖化血紅蛋白：6.2%，血糖：30.87mmol/l；為妊娠相關暴發性1型糖尿病，為剖宮產后出現暴發性1型糖尿病；病例5：患者為21歲男性，“因腹痛、口干、多飲、多尿2天”入院，PH值：7.067，糖化血紅蛋白：6.0%，血糖：25.35mmol/l；病例6：患者為31歲男性，因“口干、多飲、多尿、頭暈、乏力2天”入院。PH值：7.327，糖化血紅蛋白：6.1%，血糖：30.6mmol/l；為上感后出現暴發性1型糖尿病；病例7：患者為57歲女性，因“口干、多飲、多尿、惡心、嘔吐3天”入院；PH值：7.349，糖化血紅蛋白：6.9%，血糖：22.4mmol/l。7例患者的肝膽胰脾彩超未見異常；

1.2 治療與轉歸

7例患者經微泵持續輸注胰島素或者胰島素泵降糖、積極補液、糾正電解質紊亂等治療后，酮癥酸中毒均得到糾正，復查血氣恢復正常，尿常規尿酮體陰性。血糖平穩后，查C肽釋放試驗結果顯示曲線低平，符合暴發性1型糖尿病的診斷，出院的患者均需要胰島素維持治療。

2 護理干預

2.1 心理護理

7例患者從未住過院，由于病情需要進行心電監護時，患者容易產生緊張、焦慮、悲觀等情緒。同時人在應激狀態下，接受知識的能力會受影響[3]。為此我們根據患者的受教育程度、職業等選擇適宜的方式積極與患者進行溝通，耐心回答患者提出的問題，不因重復的問題怠慢患者。同時，鼓勵同一病房的其他患者對其進行幫助，并通過他們實時了解其的狀態，對問題采取有針對性的措施。而患者家屬對疾病的了解不多，剛開始可能會認為有點診療過當，不理解，甚至懷疑醫護人員的出發點。當對患者的病情了解后，心理負擔重。護士應耐心與家屬交流，爭取家屬的支持配合，向患者講解該病的相關知識，幫助其調節心態，明白治療的必要性和緊迫性，增強治療信心，從而使患者能積極配合治療護理，避免不良心理狀態影響疾病的治療及康復。

2.2飲食護理

飲食護理是酮癥酸中毒治療的一項重要基礎措施，患者應以低鹽、低脂、高鈣低磷、高纖維素、低優質蛋白為主。指導家屬選用雞蛋、牛奶、瘦肉、魚、蝦等動物蛋白。控制鈉的攝入。高纖維素的食物有利于保持大便通暢，毒素的排泄，人體代謝的平衡。可多吃粗糧，但也注意限制鉀、動物脂肪和高膽固醇食物的攝入。具體如：禁食動物內臟如腦、肝、腎等，少吃花生、南瓜子等干果。飲食還應忌辛辣、刺激性食物。護理人員要注意提醒胰島素皮下注射患者的用餐時間和胰島素注射時間，以有效控制糖尿病患者的病情。鼓勵病人多飲水每日2500-3000ml，促進毒素和代謝產物的排出。

2.3 酮癥酸中毒期觀察及護理

在暴發性1型糖尿病患者的護理過程中，嚴格遵醫囑對患者進行護理。在患者同側的上下肢體上構建兩條靜脈通道，另一側供醫護人員的血樣本采集以及血壓測量的使用[4]。兩條靜脈通道，一條用于快速補液，一條用于患者小劑量胰島素的滴注。根據患者的實際情況，安排液體輸入順序。以糾正脫水及電解質紊亂.輸液量應根據血壓、尿量等情況進行調整，第一個24 h輸入總量約為4 000～5 000 ml。如果患者可以自己喝水，鼓勵患者多飲水。護理人員做好患者的病情觀察，詳細記錄患者生命體征的信息，重點觀察患者神志、意識、尿量的情況，注意心電監護的各項監測數值如脈搏，監測血壓、體溫以及呼吸等，做好登記，并將危險的數值及時告知醫生，以方便及時的做出處理。及時采血檢查血氣分析、血糖、電解質等，同時密切檢測末梢血糖情況，警惕低血糖的發生。此患者血鉀高，注意監測心率，注意防止出現心臟驟停情況。由于糾正酮癥酸中毒的需要，患者手指末端采血監測血糖次數會很多，注意與患者及家屬提前溝通，取得患者及家屬的配合，并注意在告知患者血糖數值的同時，積極的鼓勵者，減少患者的抵觸情緒。

2.4胰島素應用的護理

2.4.1靜脈微量泵或胰島素泵注入胰島素

用靜脈微量泵或胰島素泵注入胰島素，注意觀察管道及機器是否運作正常，囑咐患者避免牽扯管道，影響運作。每l-2h檢測血糖，并注意觀察患者的病情，查問患者的感受。當降至13.9mmol/L時，需要及時的向醫生報告，以調整患者靜脈滴注的方案[5]，即注意糖加胰島素轉換：改輸葡萄糖注射液（250ml或500ml）并按比例加入速效胰島素，補糖是為了防低血糖，低血糖是胰島素強化治療中最為突出的隱患，低血糖不利于酮體的消除。血糖下降不宜過快，以免引起患者腦水腫等并發癥[6]。如血糖下降過慢，也需告知醫生，并在醫生的指示下調整胰島素微量泵注射速度。酮癥酸中毒糾正后，停用靜脈微量泵，改為“三短一中”4次皮下注射胰島素強化治療，并相應的減少血糖監測的次數，并根據血糖等情況調整胰島素劑量，注意避免低血糖的發生。

2.4.2使用胰島素筆的護理

在醫生的建議下，7例患者均接受了胰島素筆的治療方案，治療前詳細介紹胰島素治療的目的，囑咐患者使用胰島素皮下注射時，應查對劑型、劑量，嚴格消毒，經常更換注射部位，及時更換注射針頭，防止局部感染、硬結的產生，以免影響藥物吸收，影響療效。特別囑咐患者在使用胰島素期間，應重點觀察低血糖反應，如饑餓感、乏力、出汗、心悸等交感神經興奮癥狀，立即檢測指尖血糖。與患者有效的溝通交流，打消其對使用胰島素的各種疑慮。另外主管護士特別對胰島素的保存進行了詳細說明。提高其家屬對胰島素筆的認識，使家屬成為其使用胰島素筆的支持者和監督者。

3 健康教育

糖尿病是一終身性疾病，健康教育對患者的行為及預后具有重要作用。7例患者在住院期間，除了主管的醫生對其進行糖尿病知識的教育外，我們在護理的同時也開展了針對性健康教育，包括糖尿病相關知識、運動、飲食、情緒對疾病的影響等，使患者了解自己的病情及相關診治知識，從而患者積極配合治療，并加強自我管理，保持良好心態，避免不利情緒，避免各種應激因素，嚴格按要求規律飲食、運動，遵醫囑用藥等。并指導患者出院后堅持飲食原則對低血糖的預防和處理方法。

參考文獻：

[1] Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et a1.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. Osaka IDDM Study Group[J].New England Journal of Medicine，2000，342（5）：301-307.

[2] 林樂韋華，全會標，陳道雄，等.16例暴發性1型糖尿病患者臨床特點分析[J].中國全科醫學，2016，19（21）：2567-2571.

[3] 張建敏.妊娠相關暴發性1型糖尿病的護理[J].護理與康復，2016，15（5）：437-439.

[4]陳桂英，趙曉艷，王艷慧，等.糖尿病酮癥酸中毒合并急性心力衰竭的急救與護理體會[J].中國實用醫藥，2013，8（1）：227-228.

[5] 黃霧香.兩例暴發性1型糖尿病疑似急腹癥患者的護理體會[J].廣西中醫藥大學學報，2015，18（4）：110-111.

[6] 邱俊霖，鐘宇華，曾云先，等.以糖尿病酮癥酸中毒起病的暴發性1型糖尿病患者流行病學特點臨床分析[J].臨床內科雜志，2016，33（2）：99-100.