加強(qiáng)口咽部護(hù)理在心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的預(yù)防作用

摘要：目的 探討加強(qiáng)圍術(shù)期口咽部護(hù)理在心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的預(yù)防作用。方法 擇期行心臟手術(shù)的患者60例，將其隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后均采用常規(guī)的口腔護(hù)理方法（A組），實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)口咽部的護(hù)理（B組），比較兩組患者術(shù)后前三日的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第三日體溫明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第二、三日白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（p<0.05）。結(jié)論 加強(qiáng)圍術(shù)期口咽部護(hù)理可以有效降低心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：口咽部護(hù)理；心臟手術(shù)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

The effect of improved oropharyngeal nursing methods on preventing ventilator associated pneumonia on cardiac surgery patients

Cui Hong-shang，，Yin De-yun，Li Jian-li，Ning Xiao-hui，Jiang Cai-xia，Yin Xiang-yun

【Abstract】 Obiective This study was intended to investigate the effect of improved oropharyngeal nursing methods on preventing ventilator associated pneumonia on patients，who received cardiac surgery. Methods 60 patients who had received cardiac surgery were randomly divided into two equal groups（n=30）：control group（A）and experiment group（B）. Patients in group A received conventional oral care，patients in group B received improved oropharyngeal care in perioperative period，then to observe and compare the temperatures，WBC of postoperation and the incidence rate of ventilator associated pneumonia between the two groups. Results Compared with group A，the temperature of third day was lower（P <0.05），WBC of the second and third days were lower（P <0.05），and the incidence rate of ventilator associated pneumonia in group B was significantly lower（P<0.05）. Conclusion Improved oropharyngeal nursing methods can reduce the appearrence of ventilator associated pneumonia on patients，who received cardiac surgery.

【Key words】 oropharyngeal nursing methods；cardiac surgery；ventilator associated pneumonia

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1]（Ventilator associated pneumonia，VAP）是在接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，其發(fā)生可延長(zhǎng)患者術(shù)后在ICU停留的時(shí)間，且預(yù)后較差。國(guó)際院感控制聯(lián)盟（INICC）指出[2]，VAP的整體發(fā)生率約為1.36%，影響其發(fā)生的因素很多，除病人自身情況及醫(yī)院設(shè)備外，有效的圍術(shù)期護(hù)理也是影響其發(fā)生的一項(xiàng)重要因素。心臟手術(shù)[3]后通常需要長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)輔助通氣，大手術(shù)后患者自身免疫能力下降，機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，口腔定植菌的吸入等均是心臟術(shù)后VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

VAP的發(fā)生主要是由口咽部感染，分泌物直接進(jìn)入肺部所致，也有少數(shù)病例源于血源性感染。氣管插管是病原菌向肺部入侵的重要途徑[4]，隨著氣管插管保留時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率每天逐漸增加1%～3%不等，但一些簡(jiǎn)單的措施即可有效減少誤吸的發(fā)生并減少口咽部定植菌的滯留。為了減少VAP的發(fā)生，Diaz E[5]等建議使用套囊上方裝有吸引裝置的氣管插管，以便及時(shí)將口咽部分泌物吸出，減少分泌物在口腔內(nèi)的時(shí)間。同樣，加強(qiáng)口咽部護(hù)理也能夠減少定植菌的入侵，本研究旨在探討加強(qiáng)圍術(shù)期口咽部護(hù)理在心臟外科術(shù)后VAP中的預(yù)防作用。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 經(jīng)倫理委員會(huì)同意并獲得家屬知情同意后，選取擇期行心臟手術(shù)的患者60例，性別不限，術(shù)前詢問病史，行口腔檢查、血常規(guī)及胸片，術(shù)畢回心臟外科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)機(jī)械通氣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

A術(shù)前存在口咽部炎癥及肺部疾病，如肺炎、纖維化或癌癥；

B術(shù)后機(jī)械通氣小于48小時(shí)；

C可能在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)死亡的患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后均采用常規(guī)的口腔護(hù)理方法（A組），試驗(yàn)組患者術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)口咽部的護(hù)理（B組）。

1.2 試驗(yàn)方法

A組：術(shù)前三天每日三餐后做一般刷牙漱口護(hù)理，術(shù)后定時(shí)給予吸痰并常規(guī)口腔清潔日二次，常規(guī)口腔清潔具體方法：持彎血管鉗鉗夾生理鹽水浸透的棉球，依次擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

B組：術(shù)前三天進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，先刷牙再用漱口液漱口，漱口時(shí)頰部震動(dòng)10次左右，然后頭稍后仰，使漱口液流至咽部，吐掉，如此反復(fù)三次，達(dá)到口腔內(nèi)清潔、消炎的作用，每日三餐后及睡前進(jìn)行。術(shù)后定時(shí)吸痰并進(jìn)行口鼻咽腔沖洗日三次，口鼻咽腔沖洗使用注射器抽取適量生理鹽水依次沖洗鼻腔及口咽腔。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，每日晨起查血常規(guī)，有痰者送痰培養(yǎng)，并于體溫升高或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及術(shù)后48h時(shí)拍床旁胸片，了解有無肺部炎癥發(fā)生。

1.3 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和相關(guān)化驗(yàn)檢查。參照Hunter[6] 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間≥48h或撤機(jī)后48h內(nèi)出現(xiàn)：①體溫≥38.3℃，②白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，③術(shù)后胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病變，④自氣管或支氣管處可吸出膿性分泌物，⑤支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長(zhǎng)。滿足以上5個(gè)條件中的4個(gè)即可診斷為VAP。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較兩組患者的一般情況：性別、年齡及是否吸煙。

1.4.2 比較兩組患者術(shù)后前三日的體溫。

1.4.3 比較兩組患者術(shù)后前三日的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4.4 記錄兩組患者VAP的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，組內(nèi)及組間比較均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較見表1，結(jié)果可見其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后第二天體溫均較術(shù)后第一天上升，但均無明顯差異（P>0.05），第三天體溫均較術(shù)后第一天上升（P<0.05）；B組患者術(shù)后前兩日體溫較A組低，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第三日體溫明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2；

2.4與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組VAP的發(fā)生率明顯降低（P<0.05），見表2。

3.討論

心臟手術(shù)[7]，尤其是CPB（cardiopulmonary bypass，體外循環(huán)）術(shù)，常常引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，并釋放一系列炎癥因子。加之麻醉、術(shù)中低溫、肺功能受損、機(jī)體自身抵抗力下降等因素，這類患者一般需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣。已有研究表明[8]，長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能破壞正常的呼吸道屏障，從而增加了VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致死亡率增加。

參照Hunter[6] 對(duì)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均是診斷依據(jù)中的重要客觀指標(biāo)，觀察其動(dòng)態(tài)變化有助于早期發(fā)現(xiàn)VAP。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，心臟術(shù)后患者體溫均有上升趨勢(shì)，術(shù)后第二天體溫均較術(shù)后第一天上升，但均無明顯差異（P>0.05），第三天體溫均較術(shù)后第一天上升（P<0.05），這可能是與大手術(shù)后機(jī)體自身抵抗力下降相關(guān)，且體溫升高的同時(shí)伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加；B組患者術(shù)后第三天體溫明顯低于A組（P<0.05），且術(shù)后第二、三日白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于A組，這充分體現(xiàn)了加強(qiáng)口咽部護(hù)理后感染風(fēng)險(xiǎn)的降低。

常規(guī)的口腔護(hù)理只能輔助清潔口腔內(nèi)異物、分泌物，咽喉部異物無法有效排出，殘留物不斷累積從而致口腔感染等，進(jìn)一步增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素。口咽沖洗可以進(jìn)一步清潔咽喉部的異物，使氣管開口處異物明顯減少。加強(qiáng)口咽部護(hù)理是減少口咽部定植菌入侵肺部的重要措施，從本研究的結(jié)果也可以看出，加強(qiáng)口咽部護(hù)理后VAP的發(fā)生率明顯下降。也有國(guó)外學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，他們發(fā)現(xiàn)[9]，合理的口咽部護(hù)理在預(yù)防心臟術(shù)后VAP的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，且護(hù)理頻率應(yīng)該至少12小時(shí)進(jìn)行一次。Mori H[10]等研究表明，口腔沖洗法、刷牙法等多種加強(qiáng)的口咽部護(hù)理方法均可以提高護(hù)理效果，并能延緩VAP的發(fā)生，明顯減少口咽部微生物定植，最終降低VAP的發(fā)生率。Hudson JK[4]等研究了心臟術(shù)后連續(xù)的氣道吸引對(duì)VAP發(fā)生率的影響，其結(jié)果表明，連續(xù)氣道吸引是降低VAP發(fā)生的一項(xiàng)有效措施，我們可以將該方法與加強(qiáng)口咽部護(hù)理相結(jié)合，進(jìn)一步探究更好的護(hù)理方法以給心臟術(shù)后病人獲得更大收益。

本研究結(jié)合VAP發(fā)生率較高的心臟手術(shù)，對(duì)加強(qiáng)口咽部護(hù)理在降低術(shù)后VAP發(fā)生率中的作用進(jìn)行探討，結(jié)果同樣證實(shí)，圍術(shù)期合理的口咽部護(hù)理可以降低術(shù)后VAP的發(fā)生。圍術(shù)期降低VAP發(fā)生率的措施很多，需要醫(yī)護(hù)人員共同合作完成。對(duì)于加強(qiáng)口咽部護(hù)理后口腔內(nèi)定植菌是否較常規(guī)護(hù)理時(shí)減少，仍需進(jìn)一步采集樣本行菌落計(jì)數(shù)后進(jìn)行具體比較。

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