奧巴馬醫保到底動了誰的奶酪

摘 要：2月11日，白宮官員表示，美國新上任總統特朗普即將在幾周內推出稅改計劃。該計劃將從廢除奧巴馬醫改開始。自2010年經美國國會批準卻在全國范圍內受到重重阻擾的奧巴馬醫保，到底動了誰的奶酪，導致它在美國民眾、利益團體中的支持率都如此之低？

關鍵詞：奧巴馬醫改 奶酪

一、引言

旨在為沒有醫療保險的美國公民提供保障的奧巴馬醫保在2010年3月經美國國會通過，但全美范圍內對醫改的分歧一直很大，甚至影響到了當初奧巴馬的支持率。這個本意在彰顯社會效率與公平、實現全民醫保并降低美國醫療服務費用的法案，為什么一直舉步維艱？又為何被美國新上任總統特朗普視為頭號改造對象呢？本文將深度剖析美國人對醫改的復雜情緒，研究醫改的發展在美國困難重重的原因。

二、巨額支出卻效率低下的美國醫療保障

據世界銀行數據顯示，美國2014年的醫療支出占GDP的17.14%，人均醫療支出9403美元，排名第二高的瑞士占比僅為11.66%，世界平均水平為9.94%。歐盟為9.94%，人均支出3613美元。中國占比為5.55%，人均占比為420美元。醫療是美國政府財政支出中最大的項目，遠遠高于教育和國防的支出。在過去十年，美國人均醫療費用持續上漲，且始終是其他發達國家的2倍左右。與此同時，美國醫院的收費在過去二十年里一直呈上漲趨勢。據蘭德公司統計，美國家庭平均月收入在過去十年增加近2000美元，但其中的40%都用于日益昂貴的醫療花費。據哈佛大學的統計結果，美國的個人破產原因有78%是因市場化的醫療改革導致無法支付醫藥費而宣告破產。在過去，美國實行的是完全市場化的商業保險制度。在美國人找到工作后，美國公司會出一部分資金，員工再出一部分資金購買商業保險。但這僅僅是公司福利而非法律要求，因此一些小企業因為無法承擔成本而不提供醫保。該制度也被認為是損害美國企業競爭力的元兇之一。在如此高成本的背景下，換來的卻是低效率和低覆蓋率。此前，全美只有60%的人被商業保險覆蓋，余下4600萬人并不享受醫保。

奧巴馬醫保將此項公司福利變成了強制性要求。該法案要求絕大多數美國人必須購買醫療保險，且保險公司不得拒絕任何人投保，且貧困人民可獲得聯邦資助。同時，法案禁止保險行業以購買者的病史為由拒絕出售保險，同時也不可以性別或病史為由加收保費。通過此項規定，使之前沒有醫療保險的4600萬人中的3600萬人獲得保障，全國醫療保險的覆蓋面從85%擴大到96%。

三、中產階級和富人階層的不滿

奧巴馬醫保法案實施后的未來10年內，總開支將達1.2萬億美元，這筆費用將通過減少聯邦醫療項目開支和對富人增稅等方式進行籌集。政府需要為窮人買單，因此奧巴馬醫改法案提出對保險公司、藥企、醫療器械商加稅。其中，眾議院提出的方案是將向收入高于50萬美元的個人和年收入超過100萬美元的家庭增稅，并通過資本利得稅和股票收益稅實現，資本利得稅稅率和股票收益稅稅率將分別從15%提高到25.4%和45%。其次，參議院則主張對醫療行業加稅，尤其是高額保單，并減少對醫療提供商的醫療補助支出。并且，削減政府醫保項目開支4000多億美元，向醫療用品生產商籌集資金200億美元，并對不按規定購買醫保的個人和不提供醫保的雇主實施罰款。

這一系列政策導致一部分人認為此項醫改會導致“窮人看病，富人買單”。在此之前，事實上，較多年輕人，尤其是自由職業者是不買醫保的。一來是沒有公司為他們提供該福利，二來是認為自己身體健康并不需要增加個人在醫療健康上的開支。但奧巴馬醫保要求所有人投保，實際上是違背個人意愿的。更主要的問題是，它加大了年輕人的經濟負擔。真正受益的是此前因收入較低買不起醫保，現如今可通過聯邦補貼而享受醫保的窮人階級。因此一部分人認為，政府是強制年輕體健者為年老體弱者埋單。而在醫生眼里，奧巴馬法案將使內科和外科醫生掙錢難。由于新醫改法案不允許醫生拒絕不同種類保險的患者，以往主要以治療商業保險病人的醫生收入將大幅度縮水，因為此類醫生從政府保險患者這得到的報銷明顯的少于商業保險用戶。醫生受困于“治療的患者比以往增加，但收入卻比以前更少”的局面。

四、全民醫保有悖于美國的傳統價值觀

事實上，民調顯示48%的美國人反對此項醫改。原因在于，強制性實施的政府醫保與美國的傳統價值觀是相悖的。

美國是發達國家中唯一一個沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度的國家。他們并不是不想實行全民醫療，主要原因在于美國人最怕“大政府”。相當一部分人對OBAMA CARE保持情懷論的論調，那么奧巴馬的情懷從何而來呢？在美國建立全民醫保如此之難的原因就是，全民醫保深深的侵害了美國的自由主義精神，因此美國民眾對政府所主導的醫療保障始終保持著高度警惕性。美國人對政府試圖干預市場或控制社會的防備和疑慮根深蒂固，這與整個美國的建國歷史有一定關系，當年正是由于英國的過度征稅才導致了美國的殖民地革命。所以，美國人對“大政府”和一切形式的國家化的警惕性和敏感性，使得半個世紀以來歷屆總統的醫改政策都受到了重重阻撓。全民醫保體系看似是福利政策，卻違背了美國的傳統價值觀而無法獲得大部分人的支持。

五、對我國新醫改的啟示

醫療體制改革向來是世界性難題，各國之間互相學習和借鑒先進經驗，取長補短，但仍未出現一套可完美解決所有矛盾的醫療體制。其難，難在公平和效率是魚和熊掌不能兼得。關鍵在于，醫療市場具備商業險和公益性的雙重特性，政府的調控和市場的作用在同一個領域內交錯縱橫，關系復雜。因此，政府需找尋到其調控的合理邊界，發揮資源的有效配置。縱觀世界范圍內的醫改經驗，大部分發達國家所采用的無非是兩條道路：以美國為首的市場化的醫療改革和以英國為首的非市場化的醫療改革。非市場化的醫療改革旨在政府通過稅收收入向全民提供免費或是低價的醫療保險。其中，較為成功的有德國的非市場化的醫改政策。德國通過成立四百個疾病基金并規定每個基金的費率水平以確保其盈利性，基金向全民提供完整的醫療福利包，包括衛生檢測、疫苗和疾病預防等。劃分在某只基金下的公民的相關醫療費由該基金承擔。全德有88%左右的公民被醫療基金覆蓋，剩余的人群例如軍人或公務員等，則享受更為昂貴和周全的個人商業保險。論其效率性和公平性，德國的醫療政策都是更優于美國的。目前我國的醫療政策采取的是學習英國經驗的方式，設立社區診所、社區門診，在一定范圍內解決基本的醫療需要，且大部分可通過醫?？▓箐N。有更多的需要，如?？崎T診等才需要進入到三甲醫院。通過學習和了解美國和英國的醫療改革經驗，我們應明確我國的醫療衛生改革的大方向應是政府主導的非市場化的改革道路。美國的市場化的醫療模式，政府支出巨大但效率低下，無論其公平性和效率性表現都不盡人意。我們要正視醫療改革走市場化道路可能出現的種種問題，所以在我國未來的醫療改革方向上，都應謹慎選擇市場化道路，學習英國和德國的經驗，大方向應仍以政府主導的商業醫療保險為主。目前，我國的醫療衛生資源主要以政府投入為主，保障體系層次較為單一。未來的探索方向主要有二個，其一，是醫療保障覆蓋面有待進一步拓寬，其二，醫療支付方式由傳統的按服務項目和數量的付費向以價值付費方式的改革。同時，需要優化醫療方案，增加醫療資源，提高醫療服務質量，擴大消費者的選擇空間。

參考文獻：

[1]荊麗梅. 美國奧巴馬政府新醫改法案及啟示.《中國醫院管理》， 2011， 31（2）.

[2]胡善聯. 論美國特朗普新醫改計劃的前景. 《衛生經濟研究》， 2017（03）.

[3]和靜鈞. 醫改法案對美國的意義.《文匯報》.

[4]涂永前. 美國醫改法案的重點及影響. 《醫院領導決策參考》， 2012（19）.

[5]張維. 美國醫改的政治經濟分析—歷史視角兼論對中國醫改的啟示. 《政治經濟學評論》， 2016， 7.

作者簡介：李思齊（1988—）女。民族：漢，湖北武漢人。碩士，助教。研究方向：公司金融。