PBM模式下新型醫療服務供應鏈的患者擇醫行為研究

摘 要：由于我國醫療機構的服務水平的差距和醫療資源分布的不均，使得患者擇醫行為并不合理。本文考慮我國引入美國藥品福利管理（PBM）模式的新型醫療服務供應鏈，研究不同類型患者的擇醫行為。通過研究表明，（1）通過拉開上下級醫院的起付線差距，從而引導患者向基層醫院下沉，以有效分配利用國家醫療資源。（2）國家的醫保支出的預算應控制于一定范圍內，使預算能夠更合理地利用，患者的流向更加合理有效。

關鍵詞：PBM 醫療服務供應鏈 起付線 擇醫行為

一、引言

我國的醫院分為三級十等，且每級的醫療服務水平的差距十分大。正是由于服務水平的差距和醫療資源分布的不均，使得擇醫行為并不合理，在很大程度上患者流分布于三甲醫院。在此影響下，上級醫院醫療服務資源緊張與社區衛生服務中心醫療服務資源閑置的矛盾越來越明顯。因此，有大量國內外學者對患者的擇醫行為進行研究。國內外學者圍繞患者擇醫行為的研究，主要集中在兩個方面：一是患者對醫院醫療服務水平的偏好；二是患者對等待成本的敏感度。

圍繞醫院醫療服務質量偏好問題，Zhou et al.（2017）假定市場中有兩個差異化服務質量的醫院，指出醫院服務水平之間的差異化越大，政府的目標越不能實現，且醫療預算越大，能夠獲得醫療服務的患者越多。Wright（2006）認為私立醫院提供更高質量的醫療服務，并且在定價上具有壟斷性，私立醫院通過提高醫療質量與服務價格，以應對國家補貼公立醫院的政策。甘筱青等（2014）假設上下級醫院的治療效果不同，構建三階段動態博弈模型，其結論是上下級醫院治療質量的差距也會導致全社會總醫療費用的上漲。

針對患者等待成本敏感度，Qian and Zhuang（2016）假設公立醫院提供免費但延遲服務，私立醫院提供收費無延遲服務，具有不同延遲敏感性患者在公立與私立醫院之間進行選擇，以最大化預期的凈盈余。Chen et al.（2015）假設兩級醫院不受價格管制，通過混合壟斷博弈，分析上下級醫院雙寡頭競爭模型的納什均衡，并且發現若客戶降低了服務延遲敏感度，補貼政策可以有效減少等待時間，并且同時增加兩級醫院的患者效用盈余。

二、問題描述

為了實現患者合理分流，維持科學的就醫秩序，使各級醫院的醫療服務資源得到最大化利用的目標，本文基于PBM模式背景，研究主體為一家PBM機構和連續的總量為的患者群體。在醫保費用預算約束的前提下，PBM機構規定上下級醫院的起付線，從而達到影響患者流向與流量的效果。

與此同時，假設患者自身狀況具有異質性，假設患者的自身狀況滿足，表明患者去上級醫院和下級醫院無差異。因此，當患者自身狀況優于時，患者既可能選擇上級醫院也有可能選擇下級醫院，而此時將取決于患者的質量偏好。若患者自身狀況低于，患者只能選擇去下級醫院。

具體參數和相應意義如表1所示：

由此可知，在下級醫院起付線不變的情況下，上級起付線與選擇上級醫院人數呈負相關關系。在上級醫院自付比例不變的情況下，下級起付線與選擇下級醫院人數呈負相關。此現象說明，當醫院的起付線下降時，患者的自付區間縮小，就醫成本得到降低，患者選擇去相應醫院的人數自然會增加。

2.醫療服務水平數值分析。

假設滿足去上級醫院的條件，患者總人數，醫保基金會的支出預算為。上級醫院的醫療服務水平、自付比例、患者醫療服務支出的均值與方差分別為：，下級醫院醫療服務水平、自付比例、患者醫療服務支出的均值與方差分別為：。在條件下，圖2分別顯示上級下級醫院的服務水平與其相應的患者數量之間的關系。

由圖2可知，圖像（1）表示當下級醫院的醫療服務水平為情況下，上級醫院的患者數量隨著上級醫院服務水平的提高而遞增。圖像（2）表示當上級醫院的醫療服務水平情況下，下級醫院的患者數量隨著下級醫院服務水平的提高而持續遞增，且增長速率越來越快。由此可說明，當國家對醫院投入醫療資源時，通過提高上級醫院的醫療服務水平，使患者向上級醫院轉移。當對基層醫院進行醫療資源投入時，提高基層醫院的醫療服務能力，從而使基層醫院具備相應的醫療服務能力，使得醫生水平均質化，有助于分級診療的實施，使日常疾病的患者向基層醫院轉移。

3.醫保基金會支出預算數值分析。

假設滿足去上級醫院的條件，其余參量取值與分析4. 2保持一致。觀察醫保基金會支出預算范圍內與醫院起付線和醫院患者數量之間的關系。

由圖3可知，醫保基金會支出預算與上級醫院的患者數量呈正相關關系，醫保基金會支出預算與下級醫院的患者數量呈負相關關系。由此說明，若國家的醫保支出的預算應控制于一定范圍內，一方面，節省國家的醫療費用支出，預算能夠更合理地利用。另一方面，控制選擇上級醫院就醫的患者數量，使得患者的流向更加合理有效。

五、結語

一方面，國家可以基于PBM機構的功能對上下級醫院的起付線等因素進行調控，解決患者分流問題。另一方，通過醫療資源的投入，提高下級醫院的醫療服務水平，從而使更多的患者能夠就醫。具體的方法：

1.通過PBM機構合理調整上下級醫院的起付線，將增加選擇基層醫院人數，均衡上下級醫療資源，有助于引導更多的患者選擇合理就醫。

2.通過縮小上下級醫院的醫療服務水平，既能夠降低患者去基層醫院的成本，從而吸引更多的患者選擇基層醫院就醫，以有效分配利用國家醫療資源。又能夠覆蓋更多的患者人群，使得醫療資源得到最大化利用。

3.國家的醫保支出的預算應控制于一定范圍內，一方面，節省國家的醫療費用支出，預算能夠更合理地利用。另一方面，通過起付線的調控，控制選擇上級醫院就醫的患者數量，使得患者的流向更加合理有效，患者的效用最大化。

本文研究不僅能規范患者的擇醫行為和醫療服務秩序，而且可以降低患者的就醫成本，擴大醫院的服務范圍與覆蓋面積，控制醫保基金會的醫療保險預算，從而使國家的支出得到合理控制，患者的利益得到最大化。

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