魚刺圖分析法在重慶軌道交通五號線裝飾工程火災防范中的應用探析

王俊峰

（中鐵二局集團裝修裝飾工程有限公司）

魚刺圖分析法在重慶軌道交通五號線裝飾工程火災防范中的應用探析

王俊峰

（中鐵二局集團裝修裝飾工程有限公司）

本文通過對魚刺圖分析法的用途介紹入手，深入分析該方法如何應用于裝飾裝修施工現場的安全管理。通過該方法在重慶軌道交通五號線裝飾裝修工程火災事故防范工作中的實際應用情況，來進一步探尋該方法的優勢與劣勢，以便在將來的其它工序安全管理工作中進一步得以推廣。

魚刺圖分析法、裝飾工程、火災防范、應用

1、工程概況

重慶軌道交通五號線北起重慶市渝北區園博中心站，南至重慶市大渡口區跳蹬站，線路全長39.6公里，設車站25座、停車場及車輛段各一處。站后工程（含裝飾裝修、強弱電安裝、消防通風、軌道鋪架等）總造價 128億元，其中裝飾裝修總造價5.98億元，北段（園博中心至大石壩站）已經于2016年2月開始施工，預計竣工時間2017年3月31日。

2、魚刺圖分析法簡介

魚刺圖（又名魚骨圖、因果圖、石川圖），是一種以發現“導致某一個后果的最根本原因”的分析方法，又可進一步劃分為問題型、原因型及對策型魚骨圖等幾類。該方法最初是由日本管理大師石川馨先生所發明，故又名石川圖。其特點是簡捷實用，深入直觀。完成分析問題之后形成的分析圖看起來很像是魚刺，問題或缺陷（即后果）標在“魚頭”處。在魚骨上長出魚刺，上面按出現機會多寡列出產生問題的可能原因，有助于讓分析者直觀地看出導致問題的各個因素及它們之間的相互影響作用。

3、魚刺圖分析法在裝飾施工火災事故防范中的應用

3.1 魚刺圖分析法與安全管理的理論聯系

現代安全管理事故致因理論提出：每一起事故的發生其背后都存在“人的不安全行為”、“物的不安全狀態”、“管理的缺失”這三個方面的因素。正是他們之間的共同作用導致事故的最終發生，而其中人的不安全行為和物的不安全狀態這兩個因素中都包含了許許多多的導致原因和結果。使用魚刺圖分析法正是為了尋求打破這些因素之間的因果聯系，從而打破最終導致事故發生的因果關系鏈，最終杜絕事故發生。

3.2 分析思路簡介

地鐵車站進入裝飾施工施工階段，現場的金屬防腐、飾面板安裝等工序有可能會使用到油漆、聚氨酯材料等，同時由于現代車站裝修過程中使用的金屬飾面板在出廠時表面通常采用塑料膠膜覆蓋，這些都屬于易燃材料，如果恰逢工人流動吸煙、電焊火花飛濺等點火源，則非常容易引起火災。

火災的引起必須具備三要素，即點火源、燃燒物與助燃物，而現代安全管理的事故致因理論有告訴我們每一起安全事故的發生離人的不安全行為、物的不安全狀態和管理的缺失這三方面的因素。因此，在分析引起裝飾施工現場火災時，我們必須綜合考慮上述兩方面的因素。下面我們以金屬飾面板安裝工序為例就該工序可能引起的火災使用魚刺圖方法進行分析。

3.3 分析步驟介紹

分析步驟的第一步是對金屬飾面板安裝的工藝流程圖進行剖析，該工序工藝流程如下：

測量放線→埋板安裝→豎向龍骨安裝→水平龍骨安裝→龍骨校正→面板安裝→面板調整

通過該工藝流程圖，可以得知龍骨安裝和面板安裝時都可能涉及動火作業，有引起火災的可能性。

分析的第二步是要建立魚刺圖的基本模型，按圖1模型進行建模：

圖1

通過上圖建模，我們對引起金屬飾面板安裝過程中可能導致火災事故中物的不安全狀態進行了分析，但這樣的分析仍然是不夠全面的，下面我們還需要進行第三步的深入，分析人的不安全行為。對模型進行進一步調整后得到圖 2所示模型。

圖2

通過加入對人的行為進行進一步探析，并對基礎模型的調整，得到了圖2，分析者可以更直觀地看出引起火災的眾多因素中，未按照規定堆碼材料是出現頻率最多的因素（一共出現三處在，分布頻率中占道總因素的3/17=17.6%），因此可以確立其為重點管控因素。

3.3 依據魚刺圖分析確立各影響因素的應對措施

管理的缺失是導致安全事故發生的必要條件，剛才我們已經就導致火災事故中人的不安全行為和物的不安全狀態分別進行了分析，下一步的工作就是針對分析的結果進行針對性措施的制定。

通過上述分析，我們已經計算出材料的堆碼管理是最重要的控制因素，分布頻率占到17.6%，在制定控制措施時應當首先予以考慮。因此在施工現場我們采取下列措施對油漆、聚氨酯材料和氧氣瓶的堆碼分別制定以下措施：

① 油漆單獨設立庫房堆碼，要求庫房相對設置在遠離動火點的地點，采用防火等級為A級的不燃材料打圍。

② 聚氨酯材料的堆碼參照油漆庫房，但不能與油漆一同堆放，且應當保持一定安全距離。

③ 氧氣瓶庫房設單獨設置，考慮到氧氣的化學性質，堆放處設置在背陰通風處，打圍時考慮通風因素，采用鋼制矩管加鋼板網封閉的方式進行。

圖2中顯示的其它因素分布頻率均只占到1/17=5.88%，在制定應對措施時次要考慮，分別如下表：

序號 導致事故的因素分布頻率（%）應對措施1 流動吸煙 5.88 設置固定吸煙點，加強日常巡查監管2 煙頭 5.88 設置固定吸煙點，用沙筒設置滅煙處3 氧炔焰 5.88 氧氣切割時設置單獨加工區4 明火 5.88 嚴格執行審批制度，杜絕未經審批動火5 塑料薄膜清理不及時 5.88 設置專人負責定時清理塑料薄膜

特別需要說明的是空氣屬于常規影響因素，在此不予考慮。

4、魚刺圖分析法優勢與劣勢的分析

通過上面以裝飾施工現場火災事故的魚刺圖分析，可以看出此方法可以適用于對裝飾施工現場各風險因素的分析，其優勢與劣勢分別在于以下幾個方面：

4.1 魚刺圖分析法的優勢

首先是魚刺圖比較直觀，較為簡便，分析時候可以通過項目部各部門利用會議時間采取頭腦風暴的方法進行對危險因素的逐一識別。可以直接繪制出簡潔的圖形以利于非安全管理人員在施工過程中對各因素的管控。

其次是該方法易于掌握，即使是管理水平一般的安全管理人員也能夠在短暫的培訓之后掌握該方法。

最后是該方法有利于在安全管理的各個風險因素分析過程中進行推廣，從而建立出最基礎的數據庫，制定最有效的應對與防控措施，指導現場安全管理。

4.2 魚刺圖分析法的劣勢

通過我們以火災事故防控為例，該方法存在的劣勢主要在于兩個方面：一是基本僅能夠對各影響因素進行定量的分析，無法象事故樹分析法那樣精確定位各影響因素的發生概率，也無法通過科學的計算確定事故發生的最終概率。二是該方法僅能羅列出各影響因素，不能反映出各因素的相互影響與制約的邏輯關系，不便于通過對各影響因素之間因果關系鏈的破壞來打破事故連鎖。

5、魚刺圖分析法應用的實際效果

通過項目部對該方法的實際運用，其“簡捷實用，深入直觀”的特點深受廣大管理人員的喜愛，被項目廣泛接受。目前項目已經建立了包括火災、觸電、高處墜落、起重傷害等多個施工現場常見風險的魚刺圖模型，并通過對這些基礎模型的不斷改進與調整充實動態化地對各風險因素進行管理，形成了基礎數據庫。基礎數據庫中羅列的影響因素與控制措施為項目部日常安全生產管理提供了指導意見，同時對整個公司在防控同類風險時的作業防護計劃編制提供了第一手借鑒與參考的資料。

通過近一年時間的實踐，證明該防范在裝飾施工現場火災事故防范工作中是完全可行的，同時可以進一步推廣到其它常見風險事故的應對分析中，值得進一步應用推廣。

[1]《魚刺圖分析法實例應用》機械工業出版社

[2]《施工現場火災事故通用案例100例》西安工業大學出版社，

[3]《淺析裝飾施工作業金屬面層安裝的安全控制措施》西南交通大學出版社

[4]《火災風險與燃素因素說》清華大學出版社

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1007-6344（2017）02-0058-02