39例胸椎結核累及胸腔的手術時機、手術方式和療效分析

蘭汀隆 董偉杰 范俊 唐愷 李元 嚴廣璇 秦世炳 許紹發

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39例胸椎結核累及胸腔的手術時機、手術方式和療效分析

蘭汀隆 董偉杰 范俊 唐愷 李元 嚴廣璇 秦世炳 許紹發

目的 探討胸椎結核累及胸腔的圍手術期處理及手術時機和手術方法，以此減少此類患者的手術并發癥。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月北京胸科醫院收治的39例胸椎結核累及胸腔的手術治療患者，根據手術時胸椎結核累及胸腔后繼發胸腔積液和膿胸的病程時間分為2個組。A組：27例；胸椎結核累及胸腔前體溫穩定在37.5 ℃以下，并且血紅細胞沉降率穩定或處于下降過程，累及胸腔后繼發胸腔積液或膿胸的病程短于4周者。B組：12例；胸椎結核累及胸腔繼發胸腔積液或膿胸的病程大于4周，則待胸膜纖維板較厚，體溫穩定在37.5 ℃以下，并且血紅細胞沉降率穩定或處于下降過程者。39例患者均一期完成病灶清除、椎體間植骨融合、內固定術。手術方式：后側入路胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、椎弓根系統內固定(術式1)；后側入路椎弓根系統內固定、前側入路經胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式2)；后路椎弓根系統內固定、前側入路經胸腔胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式3)；前側入路經胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定術(術式4)；前側入路經胸腔胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定術(術式5)；前側入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路內固定術(術式6)；后側入路椎弓根系統內固定、前側入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式7)。結果 A組27例，手術在累及胸腔繼發胸腔積液或膿胸后1～4周施行，平均(2±1.7)周；B組12例，手術在累及胸腔繼發胸腔積液或膿胸后8～12周施行，平均(9±1.4)周。5例選擇術式1，11例選擇術式2，9例選擇術式3，5例選擇術式4，3例選擇術式5，2例選擇術式6，4例選擇術式7。所有患者均無死亡及發生嚴重心腦血管、肺、肝、腎并發癥。術后胸腔管引流時間6～33 d，平均(15±10.9)d。術后切口一期愈合35例，一期愈合率(89.7%)；2例經每日傷口換藥1個月內愈合，2例經每日傷口換藥1個月后行清創后愈合。5例術前并發脊髓損傷，術后3個月均恢復正常。術后6個月X線攝影復查，顯示椎體呈骨性融合者28例，骨性融合率達71.8%(28/39)；術后1年X線攝影復查，顯示椎體骨性融合者35例，骨性融合率達89.7%(35/39)。術后隨訪2～3年，所有患者末次隨訪時均未見結核病復發跡象。所有患者受累及的胸腔均已粘連閉合，未見胸腔積液或膿胸。結論 胸椎結核累及胸腔，繼發胸腔積液或膿胸患者的治療需同時兼顧胸椎結核和胸腔積液或膿胸，在有效抗結核藥物治療的基礎上，選擇合適的手術時機和手術方法，可以取得比較好的治療效果。

胸椎； 結核, 脊柱； 胸腔積液； 膿胸, 結核性； 外科手術, 選擇性； 方案評價

脊柱結核是一種常見的肺外結核，約占骨關節結核的50%[1]，占全部結核病的3%～5%[2]。脊柱結核可以累及胸腔[3]。因胸椎與胸腔解剖關系密切，如其出現結核病變，存在直接累及胸腔的可能；早在1955年Stevenson[4]就描述了胸椎結核并發椎旁膿腫繼發胸腔積液或膿胸這一臨床現象。

筆者收集了首都醫科大學附屬北京胸科醫院2012年1月至2014年12月收治的39例胸椎結核累及胸腔的手術治療患者，對其手術時機、手術方式和療效進行回顧性研究，以期對以后的臨床診治提供參考。

資料和方法

一、一般資料

本組共39例，其中男17例，女22例；年齡3～54歲，平均(34±11.3)歲；病程2～5個月，平均(3.8±1.3)個月。

患者術前均攝了X 線胸部正位片、胸椎正側位片，胸椎CT和胸椎MRI，35例做了胸部CT掃描。胸椎受累及節段為T3～T11，均為累及2個椎體。受累及節段以T7～8最多(9例，23.1%)，其次為T8～9 (8例，20.5%)，再次為T6～7和T5～6(各6例，各占15.4%)，之后依次為T9～10(4例，10.3%)、最少為T4～5和 T3～4(各3例，各占7.7%)。本組患者后凸畸形(Cobb角)最大30.3°。CT或MR檢查顯示，患者均有明顯的椎旁膿腫，流注范圍2～6個椎體高度，平均(3.5±1.2)個椎體高度。胸椎結核累及胸腔繼發胸腔積液者(圖1)18例(18/39，46.2%)，繼發膿胸者(圖2)21例(21/39，53.8%)。

血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)升高33例(84.6%)，C反應蛋白(CRP)升高37例(94.9%)。術前伴有脊髓功能損傷者5例，根據美國脊髓損傷協會對脊髓損傷的分級標準(ASIA分級)，C級1例，D級4例。有肺結核病史者14例，并發心腦血管系統疾病者7例，并發糖尿病者4例，并發丙型肝炎者1例。

二、術前處理

入院后請相關科室會診，控制血壓、血糖，積極營養支持治療以改善貧血或低蛋白血癥，必要時可通過輸懸浮紅細胞或人血白蛋白等予以矯正。術前常規應用標準四聯(異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺)方案行抗結核藥物治療2～12周。術前應盡可能獲取病灶標本行Xpert MTB/RIF[5]、線性探針雜交技術(簡稱“HAIN技術”)[6]檢測，以及結核分枝桿菌改良羅氏培養、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，以便及時調整抗結核藥物治療方案。并發較多胸腔積液或膿胸者，予以胸腔置管引流。

三、手術時機

患者手術必須滿足以下3個條件：(1)術前行正規抗結核藥物治療2周以上；(2)血紅蛋白>100 g/L，白蛋白>30 g/L；(3)雙側胸腔存在較多積液時必須確保非手術入路側的積液已基本引流徹底且肺已復張。

然后，根據手術時胸椎結核累及胸腔后繼發胸腔積液和膿胸的病程時間，將患者分為兩組。A組患者：27例。為累及胸腔后繼發胸腔積液或膿胸的病程<4周，并且胸椎結核累及胸腔前體溫穩定在37.5 ℃以下、ESR穩定或處于下降過程者。B組：12例。為胸椎結核累及胸腔繼發胸腔積液或膿胸的病程>4周，待胸膜纖維板較厚時，并且體溫穩定在37.5 ℃以下、ESR穩定或處于下降過程者。

四、手術方式

根據胸椎結核累及胸腔的不同病情特點，選擇不同的切口，手術方式為以病灶清除、椎體間植骨融合術為主，與胸膜纖維板剝脫術相結合，輔以合適的內固定，并發截癱的患者行椎管減壓術。本組39例患者病灶清除、椎體間植骨融合、內固定均為一期完成，前側入路椎體間植骨材料來源于前側入路時自體肋骨取骨，后側入路椎體間植骨為自體棘突和椎板取骨及人工骨。選擇的手術方式：后側入路胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、椎弓根系統內固定(術式1)；后側入路椎弓根系統內固定、前側入路經胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式2)；后路椎弓根系統內固定、前側入路經胸腔胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式3)；前側入路經胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定術(術式4)；前側入路胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定術(術式5)；前側入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定術(術式6)；后側入路椎弓根系統內固定、前側入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式7)。

五、術后處理

術后給予患者霧化祛痰，積極進行肺功能鍛煉，胸腔引流管至胸腔連續3天引流量不超過20 ml且引流液顏色清亮透明再予以拔除。絕對臥床2～8周，之后佩戴外支具下地活動。術后繼續行抗結核藥物治療12～17個月；但耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)患者必須聯合應用敏感藥物4種以上，全療程用藥24個月。術后隨訪2～3年，術后3、6個月及1、1.5、2、3年進行X線攝片或CT平掃復查。如發現病變椎體骨性融合、胸腔粘連閉合且無積液或膿液，可認為臨床治愈。術后標本常規送Xpert MTB/RIF、HAIN技術檢測，以及結核分枝桿菌改良羅氏培養和藥敏試驗。

結 果

5例術前伴有脊髓功能損傷患者術后均恢復正常(ASIA分級恢復至E級)。2例術前雙側胸腔存在較多積液，予以胸腔置管引流，待非手術入路側的積液已經基本引流徹底且肺已復張后實施手術，胸腔置管引流時間分別為2周和3周。A組27例，手術在累及胸腔繼發胸腔積液或膿胸后1～4周施行，平均(2±1.7)周；B組12例，手術在累及胸腔繼發胸腔積液或膿胸后8～12周施行，平均(9±1.4)周。本組39例患者選擇的手術方式(表1)如下：5例選擇術式1，11例選擇術式2，9例選擇術式3(圖1～6)，5例選擇術式4(圖7～12)，3例選擇術式5，2例選擇術式6，4例選擇術式7。

表1 39例胸椎結核累及胸腔患者不同組別的手術方式統計

圖1～6 患者，男，36歲。T8～9結核并發右側胸腔繼發膿胸，主因“后背疼痛6個月，氣短2個月”來我院診治。行后路椎弓根系統內固定、左側經胸腔纖維板完整剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(術式3)。圖1，2為術前正側位X線攝影；圖3，4為術前CT、MR掃描；均顯示左側胸腔包裹性膿胸，纖維板較厚。圖5為手術標本，顯示完整剝脫的胸膜纖維板。圖6為術后1年胸部X線攝影，顯示左側肺復張良好，胸腔粘連，肋膈角變鈍，椎弓根系統內固定位置良好

圖7～12 患者，男，43歲。T7～8結核并發左側胸腔繼發胸腔積液，主因“后背疼痛3個月，突發憋氣伴發熱3 d”來我院診治。行左側經胸腔病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定術(術式4)。圖7,8為術前胸部正側位X線攝影，圖9為CT掃描、圖10為MR掃描圖片；均顯示左側胸腔受累及胸腔積液。圖11,12為術后20個月胸部正側位X線攝影，顯示左側肺復張良好，前路釘板內固定位置良好

所有患者均無死亡及發生嚴重心腦血管、肺、肝、腎并發癥。術后胸腔管引流時間6～33 d，平均(15±10.9) d。39例胸椎結核累及胸膜的患者術后切口一期愈合35例，一期愈合率(89.7%)；2例經換藥引流1個月內愈合，2例經換藥引流1個月后行清創術后愈合。5例術前并發脊髓損傷，術后3個月時均已恢復正常(E級)。術后隨訪2～3年，所有患者末次隨訪時均未見結核病復發跡象。所有患者受累及的胸腔均已粘連閉合，未見胸腔積液或膿胸。所有患者術后行ESR復查，均在3～6個月內恢復正常。術后6個月采用X線攝影復查，顯示椎體呈骨性融合者28例，骨性融合率達71.8%(28/39)；術后1年X線攝影復查，顯示椎體骨性融合者35例，骨性融合率達89.7%(35/39)。術前或術中膿液均行Xpert MTB/RIF、HAIN技術檢測，以及結核分枝桿菌改良羅氏培養及藥敏試驗，Xpert MTB/RIF陽性率87.2%(34/39)，發現利福平相關耐藥rpoB基因2例。HAIN技術檢測陽性率56.4%(22/39)，發現異煙肼相關耐藥katG基因2例及利福平相關耐藥rpoB基因2例；同時存在異煙肼相關耐藥katG基因和利福平相關耐藥rpoB基因1例；結核分枝桿菌改良羅氏培養陽性率12.8%(5/39)，均為敏感菌株。

討 論

Leibowitz等[7]將結核菌素注射入經高溫滅活結核分枝桿菌致敏的豚鼠的胸腔，導致其在24 h之后產生大量的蛋白在胸腔內滲出，而且這種現象可以被抗淋巴細胞血清完全抑制。基于這個試驗，結核性胸膜滲出被普遍認為是一種單純的遲發性超敏反應。但是隨著結核分枝桿菌培養基的改進，胸腔積液和胸膜組織的結核分枝桿菌培養陽性率可以高達70%[8]。目前認為，結核性胸膜滲出是由結核分枝桿菌感染胸腔后由淋巴細胞驅動產生的；結果造成血管通透性增加，白細胞進入胸膜腔，導致積液和細胞積聚，同時抑制積液吸收等一系列遲發性免疫反應[9-11]。胸椎結核累及胸腔、繼發胸腔積液或膿胸，為胸椎椎旁膿腫穿透壁層胸膜、結核分枝桿菌進入胸腔所致；繼發胸腔積液可能為進入胸腔的菌量少，膿胸則為大量膿液及結核分枝桿菌進入胸腔所致。

脊柱結核手術治療要求患者術前體溫正常、ESR和CRP穩定或下降，而胸椎結核累及胸腔的患者往往在抗結核藥物治療期間突然繼發胸腔積液或膿胸，伴隨突發高熱、氣喘、呼吸困難等癥狀，ESR和CRP升高，如果等待患者體溫正常、ESR和CRP穩定或下降，意味著胸腔內大量炎性因子被吸收，大量結核分枝桿菌在胸膜上定植，胸膜纖維板增厚，胸椎結核病灶加重。結核性膿胸多在4～6周時形成纖維板[12-13]，據此將本組39例胸椎結核累及胸腔、繼發胸腔積液或膿腫患者的手術時機分成了2個階段：(1)繼發胸腔積液或膿胸的病程在4周之內，此時胸膜上結核分枝桿菌定植較少，胸腔粘連較輕，纖維板暫未形成，肺臟的彈性尚好，可不需實施胸膜纖維板剝脫或僅需部分剝脫，術后肺復張更容易。同時手術及術中采用大量稀碘伏生理鹽水反復沖洗胸腔，能有效減少炎性因子的吸收，減少結核分枝桿菌在胸膜上的定植，也不會延誤胸椎結核的手術治療。(2)繼發胸腔積液或膿胸的病程超過4周，此時纖維板已經開始形成，胸腔粘連比較嚴重，積液或膿液已被包裹，結核分枝桿菌已在胸腔大量定植，肺的彈性差，如纖維板較薄手術不易完整剝脫，被包裹的膿液術中容易外漏，增加膿胸復發的風險，因此筆者等待纖維板較厚時再行手術治療。

選擇手術方式時，筆者考慮的主要依據如下。(1)術式1：胸腔積液或膿胸已徹底引流或吸收，胸膜纖維板明顯增厚，椎旁膿腫流注范圍不超過2個椎體高度；或者包裹性積液或膿胸位于上胸腔可通過椎旁竇道引出；或者后凸畸形需矯正。(2)術式2與術式3：術前結核分枝桿菌基因檢測或藥敏試驗提示存在耐藥，或臨床表現不能除外耐藥，胸膜纖維板形成且較厚的患者選擇術式3，胸膜纖維板未形成的患者選擇術式2。(3)術式4和術式5：胸腔積液和膿胸未引流徹底和吸收，椎旁膿腫流注范圍超過2個椎體高度，結核分枝桿菌基因檢測或藥敏試驗提示不存在耐藥者。(4)術式6與術式7：胸腔積液或膿胸已徹底引流或吸收，胸膜纖維板明顯增厚，椎旁膿腫流注范圍超過2個椎體高度，術前結核分枝桿菌基因檢測或藥敏試驗提示不存在耐藥的患者選擇術式6，提示存在耐藥或不能除外耐藥的患者選用術式7。

通過比較可以發現不同手術入路的病灶清除、椎體間植骨融合術和內固定術有各自的優點和局限性[14-16]：(1)一期經前路結核病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內固定(術式4、5和6)的優點在于只有一個切口，手術視野顯露廣泛，但對于耐藥脊柱結核存在抗結核藥物療效差，病灶擴大后出現內固定松動的風險。(2)一期后路病灶清除、椎間植骨融合、椎弓根系統內固定(術式1)有利于矯正后凸畸形，恢復脊柱三維穩定，但對于病變椎體膿腫流注范圍大、死骨及干酪樣物質較多者，或病灶清理后骨缺損較大者不適于選用該術式。(3)一期后路椎弓根系統內固定，前路結核病灶清除、植骨融合術(術式2、3和7)的優點為脊柱后凸側彎畸形易于矯正，內固定與結核病病灶無直接接觸，應用安全性好，病灶處植骨骨性融合后可以將后路內固定取出；其缺點是手術創傷相對較大，因需2個切口及術中患者需變換體位而使手術時間相對較長、操作相對繁瑣。

總之，胸椎結核累及胸腔后繼發胸腔積液或膿胸在臨床上屬于復雜性脊柱結核，治療時需同時兼顧胸椎結核和胸腔積液或膿胸，有效的抗結核藥物是治療成功的基礎和關鍵。在有效抗結核藥物治療的基礎上，選擇合適的手術時機和手術方式，將對胸椎結核累及胸腔后繼發胸腔積液或膿胸患者取得比較好的治療效果。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of operation timing, operation procedure and efficacy in 39 cases with thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural

LANTing-long,DONGWei-jie,FANJun,TANGKai,LIYuan,YANGuang-xuan,QINShi-bing,XUShao-fa.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter,Beijing101149，China

QINShi-bing,Email:qinsb@sina.com;XUShao-fa,Email:xushaofa@263.net

Objective To explore the perioperative management, operation timing and operation procedure in patients with thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural in order to reduce the surgical complications. Methods Thirty-nine cases with thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural admitted and performed by operation in Beijing Chest Hospital were enrolled and divided into two groups according the time of secondary pleural effusion and empyema due to thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural during January 2012 to December 2014. Twenty-seven cases with the temperature below 37.5 ℃ and erythrocyte sedimentation rate (ESR) stable or declining process before the time of pleural effusion or empyema secondary thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural less than 4 weeks belonged to Group A. Twelve cases with the time of pleural effusion or empyema secondary thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural more than 4 weeks with thick pleural fibrotic, the temperature below 37.5 ℃ and ESR stable or declining process belonged to Group B. Thirty-nine cases performed focus debridement, bone graft fusion between vertebra and internal fixation in one stage. Surgical procedures: Type 1: Posterior approach for thoracic debridement, bone graft fusion between vertebra and pedicle screw fixation. Type 2: Posterior pedicle screw fixation, anterior approach via pleural fibrotic non-stripping or partial stripping, thoracic vertebrae debridement and bone graft fusion between vertebra. Type 3: Posterior pedicle screw fixation, anterior approach via pleural fibrotic stripping completely, thoracic vertebrae debridement and bone graft fusion between vertebra. Type 4: Anterior approach via pleural fibrotic non-stripping or partial stripping, thoracic vertebrae debridement, bone graft fusion between vertebra and anterior screw plate fixation. Type 5: Anterior approach via pleural fibrotic stripping completely, thoracic vertebrae debridement, bone graft fusion between vertebra and anterior screw plate fixation. Type 6: Anterior approach for extrapleural thoracic vertebrae debridement, bone graft fusion between vertebra and anterior internal fixation. Type 7: Posterior pedicle screw internal fixation, anterior approach for extrapleural thoracic debridement, bone graft fusion between vertebra. Results The average time of operation performed was (2±1.7) weeks ranged from 1 to 4 weeks in 27 cases with secondary pleural effusion or empyema in group A. The average time of operation performed was (9±1.4) weeks ranged from 8 to 12 weeks in 12 cases with secondary pleural effusion or empyema in group B. There were type 1 in 5 cases, type 2 in 11 cases, type 3 in 9 cases, type 4 in 5 cases, type 5 in 3 cases, type 6 in 2 cases and type 7 in 4 cases. All patients had no death and serious complications of cardiovascular and cerebrovascular diseases, lung, liver and kidney. The postoperative drainage average time was (15+10.9) days ranged from 6 to 33 days. The rate of postoperative incision primary healing was 89.7% (35/39) in 39 cases. Wound was cured after daily dressing change for one month in 2 cases and after daily dressing change for one month and debridement in 2 cases. Spinal cord injury was recovered after operation for 3 months in 5 cases. The X-ray showed that the bony fusion was achieved in 28 cases in the 6th month after the operation and the fusion rate was 71.8% (28/39). The X-ray showed that the bony fusion was achieved in 35 cases in the 12th months after the operation and the fusion rate was 89.7% (35/39). There was no recurrence case in the last follow up. The pleural involvement were adhesion and clousure without pleural or empyema in all patients. Conclusion The treatment for secondary pleural effusion or empyema patients with thoracic vertebrae involved in pleural need to treat both thoracic vertebrae tuberculosis and pleural effusion or empyema. The proper operation timing and operation procedure can achieve good treatment outcome on the basis of effective antituberculosis drug therapy.

Thoracic vertebrae； Tuberculosis, spinal； Pleural effusion； Empyema, tuberculous； Surgical procedures, elective； Program evaluation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.007

北京市科技計劃課題(D141107005214002)

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科 北京骨關節結核診療中心(蘭汀隆、董偉杰、范俊、唐愷、李元、嚴廣璇、秦世炳)，胸外科(許紹發)

秦世炳，Email：qinsb@sina.com；許紹發,Email:xushaofa@263.net

2017-03-03)