涂陽肺結核并發糖尿病的危險因素分析

馬艷 謝忠堯 尹韶華 杜建 謝仕恒 王紅紅 譚守勇 李向群 傅衍勇 馬麗萍 張聯英 劉飛鷹 胡代玉 張艷玲 劉宇紅 李亮

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涂陽肺結核并發糖尿病的危險因素分析

馬艷 謝忠堯 尹韶華 杜建 謝仕恒 王紅紅 譚守勇 李向群 傅衍勇 馬麗萍 張聯英 劉飛鷹 胡代玉 張艷玲 劉宇紅 李亮

目的 探討涂陽肺結核患者并發糖尿病的影響因素，為制定肺結核并發糖尿病相關策略提供參考依據。方法 選取2008年10月至2010年12月期間上海市、廣東省、天津市、河北省、河南省、重慶市、廣西壯族自治區及云南省等8個地區共49個實施單位確診的1879例涂陽肺結核患者作為研究對象。采用前瞻性研究方法，通過統一設計的調查問卷，問卷的效度和信度分別為9.62及0.89，共發出調查問卷2142份，回收有效問卷1879份，收集患者基本特征、吸煙、飲酒及治療類型信息，分析肺結核并發糖尿病的危險因素。結果 在1879例患者中，單純性肺結核患者1696例，占90.26%(1696/1879)，肺結核并發糖尿病者183例，占9.74%(183/1879)。男性、45～64歲、65歲及以上、體質量指數<18.5及就職于企事業單位者在單純肺結核組中分別占70.81%(1201/1696)、27.48%(466/1696)、10.55%(179/1696)、39.50%(670/1696)、5.90%(100/1696)；肺結核并發糖尿病組中分別占82.51%(151/183)、61.75%(113/183)、16.94%(31/183)、21.86%(40/183)、8.74%(16/183)。多因素非條件logistic 分析結果表明，男性(對比女性)、45～64歲(對比≤24歲者)、65歲及以上(對比≤24歲者)、BMI<18.5 (對比BMI為18.5～24.0者)及就職于企事業單位(對比農民及外來務工者)是肺結核并發糖尿病的危險因素，OR(95%CI) 值分別為1.56(1.01～2.41)、27.45(7.44～101.22)、18.23(7.21～94.47)、2.24(1.34～3.75)及2.91(1.49～5.67)。結論 男性、中老年、體質量低及就職于企事業單位的涂陽肺結核患者更易并發糖尿病。

結核，肺； 糖尿病； 疾病影響狀態調查； 危險因素

近年來，肺結核并發糖尿病呈上升趨勢[1]。糖尿病是結核病發生的危險因素[2-3]，同時糖尿病和結核病的發病高峰年齡相似，兩種疾病有相互促進、加快病程進展、治療效果差、病死率高等特點[3-6]，成為威脅人類生命和健康的重大公共衛生問題。因此，了解肺結核并發糖尿病發生的危險因素，從而制定有針對性的干預措施，對控制結核病會起到一定的促進作用。筆者對肺結核并發糖尿病的特征進行分析，探討并發糖尿病的相關危險因素，旨在為制定肺結核并發糖尿病的防治策略提供依據。

資料和方法

一、研究現場及對象

1. 研究現場：根據我國東中西地域分布及結核病疫情情況，選擇上海市4個區縣級疾病預防控制中心、廣東省1個地市級醫院及1個結核病防治所、天津市8個區縣級結核病防治所、河北省10個地市級結核病疾病預防控制中心、河南省5個地市級結核病防治所、重慶市8個區縣結核病防治所、云南省7個區縣級疾病預防控制中心、廣西壯族自治區5個區縣級疾病預防控制中心等8個省(市、自治區)的共49個實施單位作為研究現場。

2. 研究對象：選取2008年10月至2010年12月經研究單位確診的痰涂片陽性的肺結核患者作為研究對象，共2142例；排除非結核分枝桿菌感染及肺結核并發其他疾病(糖尿病除外)的患者，最終納入1879例患者。其中，183例為肺結核并發糖尿病患者，1696例為單純肺結核患者。本研究通過了北京市結核病胸部腫瘤研究所和首都醫科大學附屬北京胸科醫院及各合作單位倫理審查委員會的審批，研究對象均經知情同意，并簽署知情同意書。

二、調查方法及調查問卷發放情況

采用前瞻性研究方法，通過咨詢專家、查閱《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[7]、《中華人民共和國衛生行業標準——肺結核診斷標準》[8]、《糖尿病診斷標準》[9]等文件及相關文獻，制定調查問卷，問卷的效度和信度分別為9.62及0.89，共發出調查問卷2142份，排除非結核分枝桿菌感染及肺結核并發其他疾病(糖尿病除外)的問卷，共有1879份問卷納入本研究，有效問卷為87.7%(1879/2142)。利用調查問卷，收集患者的人口學信息，肺結核和糖尿病診斷治療情況等相關內容。

三、診斷標準

1. 肺結核診斷標準：參照中華人民共和國2008年發布的《中華人民共和國衛生行業標準——肺結核診斷標準》[8]。

2.糖尿病診斷標準：參照世界衛生組織1999年出版的《糖尿病診斷標準》[9]：(1)糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。滿足上述任一標準即可診斷。本研究中所有納入患者均在肺結核治療前進行了血糖檢查。

3.體質量指數(body mass index，BMI)：參照中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2013年發布的《中華人民共和國衛生行業標準——成人體質量判定》[10]。

四、質量控制

各實施單位負責填寫調查問卷的調查人員及資料錄入人員由課題組統一培訓，培訓內容包括調查問卷填寫方法及肺結核和糖尿病的診斷標準，肺結核及糖尿病的危害等內容。每份調查問卷均進行雙盲錄入，錄入完成后抽取5%的資料進行復核，以利于發現問題及時改正，以確保數據的準確性。

五、統計學分析

采用SAS 9.1軟件對數據進行統計分析，檢驗水準為0.05。對調查對象一般特征進行描述性分析，用χ2檢驗、Fisher 精確概率法比較肺結核并發糖尿病者與單純肺結核患者在人口學特征及身體指標等方面的差異。把單因素分析中所有變量，以是否并發糖尿病為因變量(變量賦值：單純肺結核賦值為0，肺結核并發糖尿病賦值為1)，將性別、年齡、文化程度、職業、戶籍、婚姻、吸煙、飲酒、治療類型、BMI等納入logistic回歸模型，進行多因素分析，篩選出與肺結核并發糖尿病相關的因素。變量的設置及賦值見表1。

表1 不同變量賦值情況

結 果

一、基本情況

1879例患者中，肺結核并發糖尿病者占9.74%(183/1879)，單純肺結核者占90.26%(1696/1879)；男性占71.95%(1352/1879)，女性占28.05%(527/1879)；年齡范圍15～91歲，平均(42.5±12.8)歲。單純肺結核患者中，男∶女=2.43∶1，而肺結核并發糖尿病患者中，男∶女=4.72∶1。

二、單因素分析

單純肺結核者和肺結核并發糖尿病者在性別、年齡、BMI、職業、文化程度、戶籍、婚姻及吸煙等方面分布的差異均有統計學意義(表2)。

表2 不同人口學特征在單純肺結核者與肺結核并發糖尿病者間的分布情況

續表2

注a：交通運輸業人員及商業服務人員等；b：離異或喪偶

表3 肺結核并發糖尿病的logistic多因素回歸分析

三、多因素logistic回歸分析

將所有單因素分析的變量分別引入非條件logistic 回歸模型，結果表明，男性、45～64歲年齡組、≥65歲年齡組、BMI<18.5 及企事業單位職工是肺結核患者并發糖尿病的危險因素，OR(95%CI)值分別為1.56(1.01～2.41)、27.45(7.44～101.22)、18.23(7.21～94.47)、2.24(1.34～3.75)及2.91(1.49～5.67)(表3)。

討 論

本研究結果表明，男性肺結核患者并發糖尿病的風險是女性肺結核患者的1.56倍；劉日輝等[11]的研究表明男性肺結核患者并發糖尿病的風險是女性的1.632倍，與本研究較為接近；原因可能與肺結核患者中男性所占比例較大有關。相關研究發現，肺結核患者中男∶女=(2.22～3)∶1[12-14]；本研究結果肺結核患者男∶女=2.43∶1，而肺結核并發糖尿病患者中男∶女=4.72∶1；Yamagishi等[15]研究表明肺結核并發糖尿病者中男性患者是女性的2倍，這可能與男性社會接觸交際面更廣泛，接觸到傳染源的可能性更大有關。

肺結核并發糖尿病與患者年齡有一定相關性，年齡越大，兩病并發的風險越大[16-18]，Kim等[17]研究表明，兩病并發以40～60歲年齡段患者最多見；WHO指出，50歲以上的結核病患者并發糖尿病的比例高達36.8%[19]；本研究結果發現肺結核并發糖尿病者在45～64歲年齡組中所占比率高達61.75%，這可能與老年人免疫功能低下，糖尿病和肺結核均在中老年高發有關[18,20]。另外，本研究還發現45～64歲年齡組及65歲以上年齡組的肺結核患者并發糖尿病的風險分別是25歲以下年齡組的27.45倍及18.23倍。因此，對于45歲以上的中老年肺結核患者，在就診時應注意血糖及尿糖的監測，并進行結核病并發糖尿病的危害性等相關防治知識的健康教育，以便盡早發現糖尿病并及時治療。

肺結核是一種營養消耗性疾病，營養不良是肺結核發生的危險因素[21]。BMI是反映機體營養狀況的重要指標，營養不良可影響機體的免疫功能，特別是與機體抗結核分枝桿菌感染有關的細胞免疫和局部免疫。同樣，糖尿病也是慢性消耗性疾病，代謝紊亂可導致營養不良，如果糖尿病患者體質量下降明顯，則容易并發肺結核。結核分枝桿菌侵入機體可使機體免疫力急劇低下，形成肺結核和糖尿病相互影響的惡性循環。相關研究發現，體質量較低及營養不良或較低的BMI值均可導致糖尿病的發生風險增加[22-23]。Faurholt-Jepsen等[24]研究發現，BMI<16.0的肺結核患者并發糖尿病的風險增加。本研究結果表明，BMI<18.5的肺結核患者發生糖尿病的風險是BMI為18.5～24.0者的2.24倍。因此，對于體質量過低的肺結核患者，除了密切監測血糖、保證飲食營養的均衡以外，也要維持合理的體質量，預防或減少肺結核并發糖尿病的發生。

本研究發現，就職于企事業單位的肺結核患者更容易并發糖尿病，可能與這部分人群缺乏鍛煉導致免疫力降低有關，關于職業與肺結核并發糖尿病的相關性尚需要進一步的研究。此外，本研究結果顯示，吸煙、戶籍、婚姻等因素雖然單因素分析發現肺結核并發糖尿病者與單純肺結核患者的差異均有統計學意義，但多因素分析結果卻未見差異。因此，上述因素與肺結核并發糖尿病的相關性仍需進一步研究。

綜上所述，肺結核并發糖尿病發生率較高，男性、45歲以上的中老年、BMI<18.5和就職于企事業單位是肺結核并發糖尿病的危險因素。因此，對于前來就診的具有上述特征的肺結核患者，應及時并動態監測血糖及尿糖，同時給予肺結核及糖尿病危害性、合理營養及鍛煉的重要性等知識的宣教工作，以做到早預防、早發現并及時合理規范地治療，從更加全面的角度控制肺結核并發糖尿病的流行。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis on risk factors of smear-positive pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus

MAYan*,XIEZhong-yao,YINShao-hua,DUJian,XIEShi-heng,WANGHong-hong,TANShou-yong,LIXiang-qun,FUYan-yong,MALi-ping,ZHANGLian-ying,LIUFei-ying,HUDai-yu,ZHANGYan-ling,LIUYu-hong,LILiang.

*CenterOffice,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute.,Beijing101149,China

LILiang,Email：liliang69@hotmail.com;LIUYu-hong,Email:liuyuhong0516@126.com

Objective To explore the risk factors of smear-positive pulmonary tuberculosis (PTB) patients with diabetes mellitus(DM), to provide the evidence for generating prevention and treatment strategy of PTB with DM. Methods A prospective study was conducted in forty nine units from eight provinces between October 2008 and December 2010. A unified questionnaire were collected from 1879 smear-positive PTB in order to obtain demographic characteristics, smoking, drinking and treatment history of, to explore risk factors of PTB with DM. The validity and reliability of questionnaire was 9.62 and 0.89 respectively. Results Of 1879 PTB patients, 9.74% (183/1879) had DM and 90.26% (1696/1879) had not DM. There were 70.81% (1201/1696), 27.48% (466/1696), 10.55% (179/1696),39.50% (670/1696), and 5.90% (100/1696) of patients belonged to male, 45-64 years, 65 years and higher, body mass index (BMI) <18.5 kg/m2and employee from enterprise or public institution groups, respecitively. Among PTB with DM patients group were 82.51% (151/183), 61.75% (113/183), 16.94% (31/183), 21.86% (40/183), and 8.74% (16/183) respectively. Multivariate logistic regression analysis revealed that male, 45-64 age group, 65 age and higher group, BMI <18.5 kg/m2, employee were significantly associated with the occurrence of smear-positive PTB with DM, theOR(95%CI) of which were 1.56 (1.01-2.41), 27.45 (7.44-101.22), 18.23 (7.21-94.47),2.24 (1.34-3.75) and 2.91 (1.49-5.67), respectively. Conclusion The smear positive PTB from male, middle-aged and old-aged groups，BMI <18.5 kg/m2, and employee from enterprise or public institution groups increased the risk of DM.

Tuberculosis, pulmonary; Diabetes mellitus; Sickness impact profile; Risk factors

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.018

101149 北京結核病胸部腫瘤研究所中心辦公室(馬艷、謝仕恒、王紅紅、劉宇紅)；首都醫科大學附屬北京胸科醫院中心辦公室感染管理處(謝忠堯)，院長辦公室(杜建、李亮)；內蒙古醫科大學公共衛生學院(尹韶華)；廣州市胸科醫院(譚守勇)；上海市疾病預防控制中心防治科(李向群)；天津市結核病控制中心防治科(傅衍勇)；河南省疾病預防控制中心防治科(馬麗萍)；河北省疾病預防控制中心防治科(張聯英)；廣西壯族自治區疾病預防控制中心防治科(劉飛鷹)；重慶市結核病防治所防治科(胡代玉)；云南省疾病預防控制中心防治科(張艷玲)

李亮，Email:liliang69@hotmail.com; 劉宇紅，Email:liuyuhong0516@126.com

2016-11-30)

基金單位：“十一五”國家科技重大專項(2008ZX10003-008-02)

注：馬艷、謝忠堯和尹韶華對本研究有同等貢獻，為并列第一作者