藥物洗脫支架術后靶病變部位再發急性ST段抬高型心肌梗死的光學相干斷層成像評價

姜云發 范衛澤 谷新順 郝國貞 張志聯 李世強 苗 青 汪雁博 傅向華

(河北醫科大學第二醫院心血管內科,河北 石家莊 050000)

藥物洗脫支架術后靶病變部位再發急性ST段抬高型心肌梗死的光學相干斷層成像評價

姜云發 范衛澤 谷新順 郝國貞 張志聯 李世強 苗 青 汪雁博 傅向華

(河北醫科大學第二醫院心血管內科,河北 石家莊 050000)

目的 應用光學相干斷層成像(OCT)評價冠脈藥物洗脫支架術后靶病變部位再發急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的影像特征。方法 回顧性分析行藥物涂層支架(DES)植入，冠脈造影(CAG)證實靶病變部位再發STEMI的15例患者。應用OCT評價罪犯血管靶病變部位影像特點。結果 15例DES術后再發STEMI患者中，罪犯血管前降支(LAD)9例，右冠脈(RCA)4例，回旋支(LCX)2例。靶病變部位影像特征：CAG均表現為支架內血栓形成，4例急性血栓形成，3例亞急性血栓形成，5例晚期血栓形成，3例極晚期血栓形成。OCT表現為3例支架邊緣夾層；5例支架貼壁不良(其中2例正性血管重構繼發獲得性貼壁不良)；2例病變覆蓋不全；2例支架內新生粥樣硬化斑塊(NAP)形成伴破裂；2例支架內皮化不全；1例表現僅為血栓形成。結論 支架邊緣夾層、貼壁不良、覆蓋不全以及支架內NAP破裂均可導致支架術后靶病變部位再發STEMI，OCT對該類患者治療有指導意義。

藥物洗脫支架；靶病變部位；急性ST段抬高型心肌梗死；光學相干斷層顯像

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前冠心病血運重建的主要治療手段之一，與金屬裸支架相比，藥物涂層支架(DES)可以明顯降低支架術后的再狹窄發生率〔1〕。在支架釋放過程中，經常出現血管壁的損傷，斑塊破裂和夾層是PCI后常見的組織破壞，這可能導致術后血栓風險及心臟不良事件發生。雖然發生率不高，但一旦發生可引起嚴重心血管事件。因此通過技術手段優化PCI，減少不良事件發生具有重要臨床意義。光學相干斷層成像(OCT)是一種新的血管內成像技術，其分辨率可達10 μm，接近組織水平，是目前為止分辨率最高的血管內成像技術。它在指導介入治療、評價介入治療效果等方面均具有重要的應用價值〔2，3〕。本研究旨在借助OCT 技術，回顧分析植入DES后靶病變部位再發STEMI 患者影像特征，探討再發STEMI的可能原因，從而優化PCI，以期減少心臟不良事件的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年4 月至2013 年10月既往曾行PCI治療并植入DES，冠脈造影(CAG)證實靶病變部位再發STEMI發病在12 h患者15例，男11例，女4例；平均年齡(55.6±11.2)歲。所有患者均仔細記錄既往病史、既往手術經過、服藥情況、本次發病特點。分析入選病例的臨床特點、冠狀動脈病變特點、所有患者先進行冠脈造影檢查，了解血栓情況，在進行介入治療之前行OCT 檢查，了解罪犯血管靶病變部位的OCT影像特征。15例STEMI患者發病時間距植入支架后數小時至數月不等。15例患者中表現為急性前壁心肌梗死5例，廣泛前壁心肌梗死4例，下壁、后壁心肌梗死6例。高危因素：合并高血壓9例；糖尿病7例;1例患者術后3個月自行停用氯吡格雷，1例患者一直未服用氯吡格雷，1例患者因上消化道出血停用阿司匹林和氯吡格雷。支架內血栓定義為支架置入后一定時間內，在支架置入處形成新鮮的血栓，導致血流再次部分或完全中斷。根據發生時間和臨床特點，2006年美國學術研究聯合會根據支架血栓發生的時間將其分為急性血栓(術后24 h 發生)、亞急性支架內血栓(術后24～30 d內)、晚期支架內血栓(術后30 d至1年)、極晚期支架內血栓(術后1 年以后)〔4〕。

1.2 OCT檢查方法 經右側橈動脈或尺動脈途徑，選用6F 指引導管，常規造影后，送入指引導絲，沿指引導絲送入OCT成像導絲至掃描部位遠端行OCT 檢查。OCT采用美國LightLab公司生產的2代OCT-頻域OCT，不需要阻斷血流。檢查時用高壓注射器以4.0 ml/s注射造影劑沖洗血管，成像導絲以20 mm/s回撤，每次注射造影劑15～20 ml，如果圖像不理想則重復上述操作。檢查過程中嚴密觀察患者的癥狀及心電、血壓。

1.3 OCT圖像分析 應用LightLab Image公司成像系統軟件進行定量分析。主要觀察指標：①邊緣夾層：定義為術后在支架邊緣外側5 mm的范圍內發現血管壁撕裂；②支架內皮覆蓋情況；③支架貼壁情況，不良標準為：支架桿內側面至血管壁的距離大于(支架桿厚度+聚合物涂層厚度+OCT分辨率)三者之和；④支架內新生斑塊破裂；⑤支架內血栓。

2 結 果

罪犯血管前降支(LAD)9例，右冠脈(RCA)4例，回旋支(LCX)2例。CAG均表現為支架內血栓，4例急性血栓形成，3例亞急性血栓形成，5例晚期血栓形成，3例極晚期血栓形成。OCT表現為3例支架邊緣夾層；5例支架貼壁不良(其中2例正性血管重構繼發獲得性貼壁不良)；2例病變覆蓋不全；2例支架內新生粥樣硬化斑塊(NAP)形成伴破裂；2例支架內皮化不全；1例僅表現為混合血栓形成。

3 討 論

PCI是目前冠心病血運重建的主要治療手段之一，DES可以明顯降低金屬裸支架術后的支架再狹窄。然而球囊擴張以及支架釋放過程中不可避免會引起血管壁機械損傷；藥物支架釋放的藥物抑制平滑肌的同時也影響內皮功能修復，延遲內皮化進程，這些均可能使血栓風險增加，導致心血管不良事件發生。臨床上經常遇到患者植入支架后繼發于靶病變部位的急性心臟事件發生。因此，識別該類患者影像特征，減少心血管不良事件發生，具有重要臨床意義。

OCT 技術是采用低相干的近紅外光線，其分辨率約為10 μm，是血管內超聲(IVUS)的10倍，有“光學活檢”之稱〔5〕。研究證實血管內OCT 能夠觀測斑塊的特征，對血管微結構的分辨可以達到近似普通組織病理學的分辨率，提供組織的原位實時圖像〔6〕。OCT 能夠清晰地顯示支架邊緣夾層、支架是否有貼壁不良、支架內皮化情況，并對內膜增生厚度進行測量。更為特異的是，OCT 還可以準確區分冠脈內血栓的性質，如白色、紅色以及混合血栓，有針對性指導PCI術后藥物應用。

本研究回顧分析15例DES 術后患者，靶病變部位再發STEMI 的影像特征和原因為支架邊緣夾層、支架貼壁不良、內皮化不全、病變未完全覆蓋、血管正性重塑和NAP 形成伴破裂等。急性血栓形成病例以支架邊緣夾層和病變未完全覆蓋支架為主要影像表現。目前指導支架植入主要依賴CAG，但因分辨率低而影響這類患者的識別。一項OCT研究報告，支架邊緣夾層發生率為25%，而IVUS報道發生率僅為9.2%〔7〕。病變覆蓋不完全、大脂質斑塊、鈣化病變常常導致支架邊緣夾層發生，提示處理這些病變時，建議OCT優化。亞急性血栓形成病例，以支架貼壁不良和中斷抗血小板藥物應用為主要原因，西羅莫司藥物洗脫支架(SES)支架應用以及鈣化病變是貼壁不良的危險因素〔8〕。在晚期與極晚期血栓形成病例中，上述影像特征均參與支架內血栓形成，以內皮化不全為主。目前認為DES導致支架內皮化不全的原因是涂層藥物抑制增生引起的：藥物抑制血管平滑肌細胞的增生和遷移，抑制血管內膜的增生，但這種抑制是非選擇性的，同時抑制了血管內皮細胞的增生和血管的再內皮化，導致血管內皮的延遲愈合，增加血栓風險。OCT能夠準確評價支架血管內皮覆蓋情況。本研究還發現，支架植入后，靶病變部位支架內新生動脈粥樣硬化斑塊形成，即使患者堅持應用雙聯抗血小板藥物，仍發生破裂導致STEMI的發生。因此，認為支架內NAP 形成伴破裂是導致支架內晚期與極晚期血栓形成的另一重要因素。

本研究發現，支架術后靶病變部位再發STEMI患者，OCT影響特征常表現為支架邊緣夾層、支架貼壁不良、內皮化不全、病變未完全覆蓋、血管正性重塑和NAP 形成伴破裂等。提示我們在行PCI時，對于左主干、分叉病變、鈣化病變、多支架置入或CAG影像模糊不清的患者，條件允許盡可能應用OCT優化指導支架置入，與單純CAG相比它可以提供更為準確和豐富的信息，能夠準確觀察識別支架是否貼壁、有無邊緣夾層、覆蓋是否完全等，最大限度降低支架內血栓形成的風險，從而改善患者預后。另外部分患者再發STEMI由于各種原因中斷抗血小板治療，提示介入手術只能解決管腔狹窄問題，術后綜合治療更為重要，對于高危患者必要時應強化抗血小板藥物應用以減少支架內血栓形成。

1 Lemos PA，Lee CH，Degertekin M，etal.Early outcome after sirolimus-eluting stent implantation in patients with acute coronary syndromes：insights from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH) registry〔J〕.J Am Coll Cardiol，2003;41(11)：2093-9.

2 Hibi K，Kimura K，Umemura S.Clinical utility and significance of intravascular ultrasound and optical coherence tomography in guiding percutaneous coronary interventions〔J〕.Circ J，2014;79(1)：24-33.

3 Toutouzas K，Karanasos A，Riga M，etal.Optical coherence tomography assessment of the spatial distribution of culprit ruptured plaques and thin-cap fibroatheromas in acute coronary syndrome〔J〕.Eur Int，2012;8(4)：477-85.

4 Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，etal.Clinical end points in coronary stent trials：a case for standardized definitions〔J〕.Circulation，2007;115(17)：2344-51.

5 Patwari P，Weissman NJ，Boppart SA，etal.Assessment of coronary plaque with optical coherence tomography and high-frequency ultrasound〔J〕.Am J Cardiol，2000;85(5)：641-4.

6 Kubo T，Tanaka A，Ino Y，etal.Assessment of coronary atherosclerosis using optical coherence tomography〔J〕.J Atheroscler Thromb，2014;21(9)：895-903.

7 Gonzalo N，Serruys PW，Okamura T，etal.Relation between plaque type and dissections at the edges after stent implantation：an optical coherence tomography study〔J〕.Int J Cardiol，2011;150(2)：151-5.

8 Tanigawa J，Barlis P，Dimopoulos K，etal.The influence of strut thickness and cell design on immediate apposition of drug-eluting stents assessed by optical coherence tomography〔J〕.Int J Cardiol，2009;134(2)：180-8.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

郝國貞(1967-)，男，碩士，主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病介入診治研究。

姜云發(1972-)，男，副主任醫師，博士，碩士生導師，主要從事冠脈腔內影像研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0860-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.034