磁共振成像在剖宮產后孕早期人工流產中的臨床作用

王志堅+吳赟赟+陸新妹

摘要：目的 探討MRI在剖宮產后孕早期人工流產中的臨床作用。方法 回顧性分析217例剖宮產后孕早期人工流產的臨床過程及MRI檢查情況。結果 MRI能夠清晰顯示剖宮產后切口疤痕情況，能準確判斷孕囊與剖宮產切口的位置關系。剖宮產后切口的厚度與剖宮產次數有關（95%可信區間：-1.560～-0.647，P=0.000），與剖宮產后的時間無相關性（95%可信區間：-0.008～0.008，P=0.933）。結論 剖宮產后孕早期人工流產時，對有多次剖宮產史孕婦、超聲診斷不明確者行MRI檢查，可以提高診斷的準確性，降低剖宮產后孕早期人工流產并發癥的發生。

關鍵詞： 磁共振成像；妊娠；人工流產；剖宮產；剖宮產疤痕

近年來，由于剖宮產率不斷上升，剖宮產后再次妊娠要求人工流產者也顯著增多，疤痕子宮人工流產不但增加了手術操作難度，還增加子宮穿孔、破裂、出血等并發癥的發生，嚴重者甚至出現致命的大出血而危及生命。為減少上述并發癥的發生，術前評估和判斷顯得尤為重要，本文對217例剖宮產后孕早期人工流產的資料進行回顧性分析，探討磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）在剖宮產后孕早期人工流產中的作用。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年01月～2015年12月行孕早期人工流產的剖宮產后妊娠女性217例，年齡20歲～41歲，孕7 w以內184例（6.26±0.39）w，孕7 w～12 w為33例（9.66±1.39）w，剖宮產后3月～10年不等，單次剖宮產154例，多次剖宮產63例（2次：58例，3次：5例），人工流產前均行陰道超聲和MRI檢查，且排除內外科并發癥。

1.2 方法 使用 Philips IU22型超聲診斷儀，經陰道超聲探查子宮、雙附件及盆腔的情況，了解孕囊、胚胎著床部位、剖宮產疤痕情況，尤其是觀察孕囊與疤痕的位置關系。MRI檢查：采用GE公司1.5 T磁共振進行盆腔平掃，層厚5 mm，層間距1.5 mm，行T1WI、T2WI、T2脂肪抑制像的矢狀位和橫斷位掃描。重點觀察剖宮產切口愈合情況、孕囊著床部位與剖宮產切口的位置關系。

1.3 治療方法 選擇復方米非司酮配伍米索前列醇方法終止妊娠。術前2 d口服復方米非司酮25 mg/d，第3 d口服米索前列醇空腹600 μg，4 h后孕囊未排出者，則手術終止妊娠，其中對>8 w孕囊排出者，為防止殘留，常規予以清宮。

1.4 統計學方法 使用SPSS15.0軟件，采用t檢驗、χ2檢驗和多元線性回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1陰道超聲和MRI在剖宮產后早孕人工流產中的應用情況

陰道超聲能夠清晰顯示孕囊、胚芽及原始胎血管搏動情況，對剖宮產后切口的清晰顯示數為175例（80.65%）；MRI無法顯示卵黃囊，也無法觀察原始胎血管搏動，但可通過多方位、多序列成像及良好組織的分辨率，在矢狀位T2WI像上能準確判斷診斷剖宮產后切口的位置及厚度，見圖1。差異具有明顯的統計學意義，見表1。在217例患者中，陰道超聲和MRI均未發現外生型剖宮產疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP），但有2例超聲提示孕囊靠近子宮下段，與剖宮產后切口位置關系不確定，另外1例懷疑內生型CSP，然后經MRI確認，上述2例孕囊臨近剖宮產切口，見圖2，另1例為內生型CSP，但絨毛無明顯植入，見圖3。

2.2 MRI對剖宮產后切口疤痕厚度的測量情況 妊娠7 w內，子宮無明顯增大，妊娠對剖宮產切口厚度的影響不大，由于MRI能夠清晰顯示剖宮產切口疤痕情況，通過對184例孕7周內妊娠者行MRI檢查發現，單次剖宮產后子宮切口的厚度為（4.36±1.73）mm，多次剖宮產后切口的厚度為（3.22±1.30）mm，剖宮產6個月內切口的厚度為（4.44±2.15）mm，剖宮產6個月以上切口的厚度為（3.93±1.58）mm，經多元線性回歸分析認為：剖宮產后切口厚度與剖宮產次數有關（95%可信區間：-1.560～-0.647，P=0.000），剖宮產次數越多，剖宮產切口厚度越薄，但與剖宮產后的時間無相關性（95%可信區間：-0.008～0.008，P=0.933），見表2。

2.3治療情況 本研究中，有4例不良事件發生，MRI確認孕囊臨近剖宮產切口2例，見圖2。內生型CSP1例，見圖3。上述三例患者在流產時陰道出血量較多，約50～80 ml，立即予以宮頸注射縮宮素等促子宮收縮處理后，陰道流血好轉，未產生不良后果；1例有三次剖宮產史的孕婦，MRI提示切口疤痕厚度僅為1.5 mm，見圖4，子宮后傾，清宮時發生子宮穿孔，但無明顯出血，即刻停止操作、促宮縮處理，觀察隨訪無異常情況發生。余213例患者在人工流產時無子宮破裂、穿孔、出血等嚴重并發癥的發生，出血量約10 ～30 ml。

3討論

剖宮產后孕早期終止妊娠前，必須排除CSP，CSP指受精卵著床于既往剖宮產疤痕處的妊娠，Vial等[1]依據受精卵種植的深淺，將CSP分為外生型和內生型，外生型指孕囊從疤痕處向肌層深入浸潤，是一種特殊類型的異位妊娠，在孕早期即可發生子宮破裂和大出血；內生型指受精卵在疤痕處著床，孕囊向宮腔方向生長或僅有少量纖維疤痕包繞，當發生流產時，由于疤痕收縮不佳，可發生較多出血，小部分患者可繼續妊娠，有發展為胎盤植入、兇險性前置胎盤的可能。外生型CSP超聲多能準確診斷，但對于內生型CSP，由于超聲有限的組織對比度，且檢查依賴于機器的優良程度及操作者的技術水平，當孕囊位于子宮腔的下部時，如果無法判斷孕囊與切口疤痕的位置關系，便很難區分自然流產、峽部/宮頸妊娠和CSP，則極易誤診[2-3]，故在孕早期人工流產時，辨別孕囊與剖宮產切口疤痕的位置關系便顯得尤為重要。目前超聲對剖宮產后疤痕的檢測敏感性報道不一，Osser OV等[4]研究認為陰道超聲僅能發現1/3左右的剖宮產后疤痕，而在孕中、晚期，由于子宮下段的伸展變薄，使得探測的難度更大，Wu R等[5]研究認為，經陰道超聲對CSP診斷的敏感性為84.6%，而MRI具有良好的軟組織對比度，且能多方位成像，可以更好地顯示孕囊與剖宮產切口的位置關系，并能評估絨毛入侵子宮肌層的情況，MRI對CSP的診斷要優于陰道超聲，當超聲檢查提示孕囊位于子宮下段，若無法準確判斷孕囊與切口疤痕位置關系時，MRI可作為超聲診斷的重要補充手段，能進一步明確診斷，為臨床提供精準的信息，從而為病人提供合適的治療，在國內，張立華[6]和姜梅[7]的研究結果也與其類似。本研究中，陰道超聲對剖宮產后切口的分辨率是80.65%（175/217），而MRI均能清晰直觀的顯示剖宮產后切口情況，見圖1。差異具有顯著的統計學意義，故我們也認為MRI 對判斷孕囊與剖宮產后切口的位置關系方面優于超聲，有利于對CSP的診斷排除，從而為剖宮產后孕早期終止妊娠提供安全保障。

由于剖宮產后切口疤痕血供不足，疤痕肌性愈合不良，組織收縮差，若孕囊貼近切口疤痕時，孕囊排出后，會出現陰道多量出血[8]，本研究中，人工流產前MRI提示孕囊臨近剖宮產切口2例，見圖2。內生型CSP 1例，見圖3，其中MRI對此例內生型CSP檢查還發現，絨毛并未明顯植入剖宮產切口，所以在藥物流產時，雖然上述三例患者在人工流產時陰道出血較多，但并未發生不可控制的大出血，在即刻予以宮頸注射縮宮素等促子宮收縮處理后，陰道流血好轉，未產生不良后果，說明對此種類型的剖宮產后孕早期人工流產，術前行MRI檢查，進行充分評估和做好相應準備，可避免子宮動脈栓塞等復雜、價格高昂醫療手術操作的運用，進而實現醫療資源的合理使用。此外在妊娠早期人工流產時，剖宮產后切口疤痕的厚度也較為重要。許多研究表明[9-10]，由于剖宮產后切口疤痕的缺陷和薄弱，剖宮產后疤痕厚度對子宮破裂有預測作用，疤痕子宮妊娠后再次分娩時，切口疤痕厚度<2 mm，則可能發生子宮破裂，但是在孕早、中期終止妊娠時，尚缺乏這方面的研究資料，曾有個案報道[11]，由于剖宮產后切口疤痕缺陷，即使在孕早期自然流產過程中，也有自發性子宮破裂的可能，故在剖宮產后人工流產時，大于多少厚度的剖宮產后切口疤痕，才是人工流產時不易發生子宮破裂的安全指標，這是我們臨床工作中一個困惑且欲解決的問題。MRI在組織分辨率上優勢，能更好地確定切口疤痕部位，并能直觀地評價切口疤痕完整性和缺陷程度，見圖1，所以可用于對剖宮產后切口厚度的精確測量，在本研究中，我們為盡可能排除孕期增大子宮對切口疤痕厚度的影響，對孕7 w內患者的MRI結果分析發現，剖宮產后切口的厚度與剖宮產后的時間長短無相關性，但與剖宮產次數有關，剖宮產次數越多，切口的厚度就會越薄，這與Osser OV[4]研究結果相同。剖宮產后子宮可出現過度前傾前屈、后屈、活動固定等情況，加之切口處疤痕組織脆弱，若同時伴有較薄的切口厚度，極易導致流產手術時發生子宮穿孔、術中出血等情況，本研究中，一例有三次剖宮產史孕婦，切口疤痕厚度僅為1.5 mm，見圖4，子宮后傾，清宮時，發生了子宮穿孔，故當對有多次剖宮產史的孕婦進行人工流產時，術前應建議其行MRI檢測，當發現切口厚度很薄時，應引起高度重視，在行清宮術，可在超聲引導下進行，進而可降低子宮穿孔的發生。

綜上所述，當行剖宮產后孕早期人工流產時，對具有多次剖宮產史的孕婦、超聲檢查提示孕囊位于宮腔下段及無法準確判斷孕囊和剖宮產切口疤痕位置關系時，應行MRI檢查，以明確剖宮產后疤痕愈合情況、判別孕囊和剖宮產切口疤痕位置關系及排除CSP，從而降低剖宮產后孕早期人工流產并發癥的發生。

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編輯/雷華