災難事件中嚴重顱腦外傷患者的急診應對策略

黃繼萍+段曉春

摘要：目的 探討在急診如何對災難事件中嚴重顱腦外傷患者實施有效的急救，以提高搶救成功率。方法 對2013年9月～2015年9月我院急診搶救的102例重癥顱腦損傷患者進行調查。120急救車轉運患者時及時通知急診科，急診科立即啟動危重癥患者急救預案，開通危重患者“綠色通道”，通過合理安排，積極有效的診治措施對患者實施急救處置。對急診室死亡率，入院時GCS評分，急診室搶救時間，住院死亡率，合并多發傷情況等指標進行分析。結果 102例患者中，入急診科搶救時間≤10 min者有13例（12.7%），10～30 min者有42例（41.2%），30～60 min者有30例（29.4%），60～90 min有10例（9.8%），>90 min者有7例（6.9%）。51例GCS評分較高（>8分）的患者中有44例在轉出急診室時GCS評分下降，死亡率為38.2%。結論 建立良好的院內急救模式，及時啟動危重癥急救預案，快速判斷、評估病情和及時有效的處理，對提高搶救成功率具有重要作用。

關鍵詞：顱腦外傷；災難事件；急診；應對策略

災難事件尤其是突發的災難通常是難以預測的，當今世界，自然災害、重大災難事故、交通事故，突發意外傷害事件屢見不鮮，尤其是基層醫院的急診科每天都在接診大量的突發事件傷員，突發事件造成人員傷亡是十分令人痛心的，但隨后因搶救不及時或搶救措施不當造成病情惡化甚至危及生命，就更令人扼腕嘆息[1]。而嚴重顱腦損傷所致的神經外科患者的搶救更是爭分奪秒，因此對突發災難事件的顱腦損傷患者急診搶救顯得尤為重要，如何提高患者救治的成功率是每一位急診護理人員應該深入思考的問題。泰興市人民醫院急診科在2013年9月～2015年9月，在接診102例顱腦損傷的危重癥患者的處置中，應對迅速，組織管理得當，搶救及時，取得了比較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年9月～2015年9月共接診顱腦損傷危重癥患者102例，其中男78例（76.47%），女24例（23.53%），男女比例為3.25：1年齡在5～89歲，平均年齡36.54歲。GCS評分大于8分者，69例，GCS評分小于等于8分者33例。其中腦疝患者28例。收治入院急診手術患者89例。急診室死亡患者4例。所有患者均行顱腦CT檢查證實存在嚴重顱腦損傷， 符合顱腦外傷診斷標準[2]，均有急診手術指征。

1.2方法

1.2.1應對措施 急診現場控制，急診科在接到急救車病情急救電話，立即啟動危重癥患者急救預案，詢問現場情況和傷員情況，致傷原因，以及生命體征。根據傷員數量和傷情，及時安排搶救場地，準備急救器材，藥品等，聯系相關急診科室醫師急診支援。

迅速組織應急救護隊員在急診室門口接應急救車，轉送患者至急診搶救室，立即給予檢查生命體征，心電監護，吸氧。心跳驟停者立即啟動心肺復蘇流程，自主呼吸不佳者，立即清除口腔嘔吐物，并行氣管插管，給予開放靜脈通道，快速輸液糾正休克，考慮嚴重顱腦損傷者血壓穩定者給予快速靜滴甘露醇。完善相關檢查，生命體征穩定者，在醫務人員陪同下急診進一步行CT，心電圖等常規檢查。

1.2.2搶救現場環境維護 由急診保安人員及時疏導家屬，維持搶救現場秩序，排除一切干擾搶救的外在因素。必要時協助聯系家屬，通知單位，保管昏迷患者的物品，確保搶救工作的有序進行。

對于沒有家屬的昏迷患者，開放綠色通道，及時匯報醫院醫務科或者總值班，進一步指導、協調搶救和住院事宜，并完善相關審批手續。按照程序積極搶救。

1.3觀察指標 急診室死亡率，入院時GCS評分，急診室搶救時間，住院死亡率，合并多發傷情況。

2 結果

急診室死亡患者4例，其中2例為合并全身多發傷，病情進展迅速，雖經CT檢查，急診搶救等，最終呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。其中一例患者受傷后現場時間超過2 h，在急救車上行緊急氣管插管，球囊輔助呼吸入院，急診完善相關檢查后，血壓下降，急診擴容抗休克治療，最終心跳停止，搶救無效死亡。其中一例患者高齡85歲，入院時雙瞳散大，經CT檢查后，家屬要求放棄進一步積極搶救治療，迅速病情惡化死亡。入院時GCS評分在13～15分者21例，其中有13例轉出急診室時GCS評分下降；入院時GCS評分在12～8分者30例，其中有18例轉出急診室時GCS評分下降；入院時GCS評分5～8分者28例；入院時GCS評分3～5分者19例。102例患者中，入急診科搶救時間≤10 min者有13例（12.7%），10～30min者有42例（41.2%），30～60 min者有30例（29.4%），60～90分鐘者有10例（9.8%），>90 min者有7例（6.9%）。住院患者行急診手術患者89例，住院死亡23例（23.5%）；非手術治療9例，住院死亡7例（7.1%）。其中有因考慮預后不佳或者其他原因自動出院患者5例，隨訪均死亡。本組研究病例中死亡率為38.2%。入院患者合并多發傷者59例（57.8%），包括骨折，胸部損傷，腹部損傷，尤其以骨折和胸部損傷多見。

3 討論

災難事件中造成嚴重顱腦損傷的特點：病情危重、復雜、變化快，其搶救要求專業性強，措施要求全面、及時、得力[3-4]。這類患者在早期沒有得到正確的診斷和有效的治療，將直接影響其生存率和搶救成功率。因此，建立良好的院內急救模式，在危重患者到來之前做好準備工作，入院后快速判斷、評估病情和及時有效的處理，可以贏得搶救時機，提高搶救成功率[5]。本組資料中結果顯示非昏迷嚴重顱腦損傷患者其中有31例（30.4%）在急診室搶救過程中意識障礙加深，故急診搶救嚴重顱腦損傷患者需要提高警惕，部分非昏迷患者合并嚴重顱腦損傷時，病情進展迅速，應爭分奪秒，抓緊時間。本組患者死亡率為38.2%，其中院內死亡30.9%，說明嚴重顱腦損傷具有較高死亡率。而因家屬原因選擇非手術治療的死亡率更高，具有手術指征的嚴重顱腦損傷患者選擇手術治療能顯著降低死亡率。急診室檢查搶救時間在10～60 min患者最多，尤其是在10～30 min患者占41.2%，研究表明在此階段加強救治能力，能夠提高患者后期治療效果[6]。本院開通危重患者“綠色通道”，啟動危重癥急救預案等措施是有力的措施。

3.1據資料分析，重大傷亡事件中許多生命損失和傷殘多是由于沒有統一的指揮系統，未能有效地調動資源。集結精銳，迅速有效的分診和急診搶救是為患者贏得寶貴搶救事件的基石。尤其是在突發災難事件群體傷員的救治中，救護工作的效率具有舉足輕重的作用[7]。采用檢診分類、搶救觀察、分流后護送為一體的救護預案，抓好快速檢診，盡快分辨輕重緩急，對危及生命者采取及時有效的救護措施，可以提高了救護速率[8]。我們科室目前制定出科學快速的突發災難事件傷員應急處置預案，主要發揮護理骨干的作用，第一時間由主管護師協調醫護配合，醫患配合，快速有效的形成護理集結，各司其職，完成患者的入區管理，急診檢查，術前準備，現場搶救等護理工作。絕大多數患者在得到積極、正確、穩妥的治療，治療效果得到了提高，和國內其他研究者得到的結果是一致的[9]。

3.2神經外科診療技術日新月異的發展，顱腦外傷手術對于手術時間的要求是分秒必爭，除了快速有效的臨床搶救路徑，完美的醫護配合也為患者生命的搶救贏得寶貴時機。而完美醫護配合需要護理人員具有精專專業知識。因此對急診科護士進行神經外科專科的培訓，要求掌握專科的理論知識，熟練專科技術和溝通技能。護理人員要積極學習最新的專業知識，以達到專科技術規范化、程序化、專業化，推動專科護理事業的發展，結合我科實際情況，制定了專科組護士培養目標和計劃。每年均組織神經外科相關的業務學習，包括：①神經外科基礎解剖知識；②各種常見神經外科疾病的診治；③各種神經外科護理技術要點；④神經外科護理的新動態和新發展；⑤危重患者個體化護理的要求和實踐。通過學習，科內護理人員在理論上相互促進，共同提高。在技術上迅速成長。在對專科知識和技能熟練掌握的基礎上，也大大提高了患者的整體護理水平，并且同時及時反饋信息，對醫療工作提出建議，及時做出改進，從而提高了護理質量。

3.3重視對家屬的思想工作，注重醫患溝通。一個家庭遇到突發事件，親屬受到傷害，做為家屬大多心情都較為激動。目前醫患關系較為緊張，對于突發事件積極、有效、妥善處理，醫務人員不僅要提供最優質的醫療服務，更要密切與患者和家屬的溝通，積極使醫療和救治工作得到家屬的理解和肯定。并且可大大降低醫療風險。在急診搶救室搶救以及輔助檢查現場，通過保安和護工協助維持搶救秩序，疏散大批家屬和群眾圍觀等，對于順利開展搶救工作具有重要意義。

多難興邦，只有在工作中總結思考，才能更加從容面對，推動急診與災難醫學的發展，提高這類患者的救治水平。首先對于突發災難事件危重傷員的救治工作要形成一個完備的管理體系包括：災難救援的法律法規以及應急預案，現場急救及院前急救體系，醫院緊急救治體系等，在嚴重顱腦外傷患者救治中要責任明確，救治迅速，協調通暢，切實確保人民群眾生命安全[1]。做為一名急診護理人員只有苦練基本功，嚴格按照相關工作預案，為及時搶救嚴重創傷提供有利條件，降低死亡率和致殘率；積極有效的與患者溝通，為患者及家屬提供更加優質人文的護理服務，才能促進患者生理和心理上的康復，避免醫療矛盾的產生[10]。總結經驗和教訓，為突發災難救治提供科學有效的護理策略；進行有關災難事件中嚴重顱腦損傷患者護理的研究，創新護理工作體系和制度，才能使優質護理服務的目標落到實處，使患者受益。

參考文獻：

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[8]張建民，李兆輝.如何做好院前急救與院內急救的銜接[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，2（2）：95-97.

[9]徐如祥，王偉民.現代顱腦損傷救治策略[M].第1版.長春：吉林科學與技術出版社，1998：19-22.

[10]孫殷.78例顱腦外傷患者急診護理體會[J].中外醫學研究，2016，14（7）：75-76.

編輯/成森