根本原因分析法（RCA）在降低護理人員針刺傷發(fā)生率中的應(yīng)用

王靜+張正萱+文菁菁+王書

摘要：目的 探討根本原因分析法（RCA）在降低護理人員針刺傷發(fā)生率的效果。方法 應(yīng)用RCA 對我科2014年6月～2015年6月發(fā)生的8例針刺傷不良事件進行調(diào)查分析，找出近端原因后確認(rèn)根本原因并制定和落實改善措施。比較實施RCA前后我科的針刺傷發(fā)生率及其對策 。結(jié)果 實施RCA后，針刺傷發(fā)生率由8.16%下降至0.86% 。結(jié)論 RCA能有效找到引起針刺傷的根本原因，采取相應(yīng)的措施能有效降低針刺傷發(fā)生率， 提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

關(guān)鍵詞：根本原因分析法（RCA）；針刺傷；護理人員

針刺傷指一種由醫(yī)療銳器如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的意外傷害，造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷[1]。針刺傷的危害不僅在于它本身造成的傷害，且在于它傳播疾病導(dǎo)致感染隱患的發(fā)生。臨床護士是發(fā)生針刺傷及潛在感染血源性疾病的高危職業(yè)群體，針刺傷的發(fā)生不僅對護士造成身體的傷害同時也影響護士的情緒，增加了護士對工作的恐懼感，降低護理質(zhì)量，甚至對衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生重大影響。因此 對于針刺傷的影響因素及預(yù)防對策的研究就顯得尤為重要。

根本原因分析法（ Root Cause Analysis，RCA） 是一種回顧性分析方法，主要針對不良事件，以一套邏輯程序找出造成不良事件發(fā)生的根本原因， 強調(diào)著眼于整個質(zhì)量體系及過程層面， 而非個人咎責(zé)， 并執(zhí)行改善措施，并預(yù)防類似事件再發(fā)生[2～3]。本文回顧性調(diào)查血液科2014年6月～2015年6月間發(fā)生針刺傷的特點，深入分析針刺傷根本原因并制定有效的預(yù)防措施，取得了滿意效果現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 分析2014年6月～2015年6月我科發(fā)生的8例針刺傷不良事件的詳細(xì)資料，資料來源于護理不良事件報表、現(xiàn)場咨詢，內(nèi)容包括針刺傷發(fā)生時間、班次、地點、受傷人員、傷害程度等。

1.2方法

1.2.1RCA前期準(zhǔn)備

1.2.1.1組建RCA小組 共9名小組成員。其中組長由科室秘書兼院感小組成員擔(dān)任，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，具有開展QCC經(jīng)驗的圈長擔(dān)任指導(dǎo)員，其余成員均為發(fā)生針刺傷的當(dāng)事人。組織小組成員對 RCA進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)， 掌握根本原因分析方法實施步驟及意義。

1.2.1.2針刺傷發(fā)生情境簡述 通過直接訪談、電話交流，填寫自制的針刺傷調(diào)查表等方式讓發(fā)生的每一例針刺傷事件進行詳細(xì)展示。

1.2.1.3針刺傷相關(guān)信息收集 通過查閱針刺傷不良事件報表、訪談上報者、查閱相關(guān)文件及大量文獻報道進行針刺傷信息收集。

1.2.2找出近端原因

1.2.2.1事件重現(xiàn) 通過對發(fā)生的8例針刺傷事件進行從針刺傷發(fā)生時間、地點、班次、傷害程度及被刺人員等方面進行分類統(tǒng)計、圖表分析進行歸納整理使此事件重現(xiàn)，見表1。

1.2.2.2確認(rèn)操作有無問題 列出針刺傷發(fā)生事件及比對操作過程是否符合操作規(guī)范以此來確認(rèn)操作是否存在問題。8例針刺傷中有3例是雙手回套針帽發(fā)生的針刺傷，其他事件中存在一次為多位患者操作，徒手分離針頭及針頭暴露未及時處理等問題。

1.2.2.3找出近端原因 通過頭腦風(fēng)暴、魚骨分析、回顧調(diào)查與小組會議等多種方式對8例針刺傷事件的全過程進行深入分析事件，明確與發(fā)生針刺傷護理不良事件最直接相關(guān)的原因為工作注意力不集中、操作不規(guī)范、個人習(xí)慣不良、銳器盒使用率低、安全教育培訓(xùn)不到位（見圖1）。

1.2.2.4佐證近端原因 通過再次查閱針刺傷不良事件報表、調(diào)查表，訪談記錄及會議討論等方式來佐證近端原因。

1.2.2.5及時介入措施 針對找出的原因如工作繁忙、工作量大，實行及時的介入措施，加強醫(yī)護溝通，要求非特殊情況下將治療盡量集中在人員充足的行政班完成，另外改變排班模式，實行彈性排班，在薄弱時段增加人員。

1.2.3確認(rèn)根本原因 從眾多的原因中確認(rèn)根本原因， 根據(jù)以

下3 個問題辨別是根本原因還是近端原因： 當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ 當(dāng)這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？ 原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？ 如果答案為是，為近端原因，如果答案為否，則為根本原因[4]。通過討論分析，確認(rèn)發(fā)生針刺傷的根本原因有三大方面：防護意識差、培訓(xùn)不到位、檢查督導(dǎo)不到位。

1.2.4制定并執(zhí)行整改措施 根據(jù)找出的原因，有針對性的制定出以下切實可行的整改措施。

1.2.4.1營造安全舒適的環(huán)境，加大預(yù)防針刺傷宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員防護意識。 ①改善病房環(huán)境，重新安排床位，增大床間距，營造寬松、安全的治療環(huán)境。②通過案例報道、圖片等向大家展示宣傳針刺傷后的嚴(yán)重后果，讓護理人員對于職業(yè)暴露所產(chǎn)生的危害能夠有更加深入的了解。③在全科征集防針刺傷圖畫、宣傳標(biāo)語，鼓勵大家共同參與到到預(yù)防針刺傷中來。④制作并張貼各種宣傳圖片、宣傳標(biāo)語，隨時提醒預(yù)防針刺傷。如，在治療室懸掛自制的正確操作圖示與錯誤的操作圖示，工作中時時提醒大家注意預(yù)防針刺傷。⑤將每月1號定為我科針刺傷防護宣傳日，每月1號會有專人在晨會上提醒預(yù)防針刺傷。并在醒目的位置張貼我們自己設(shè)計的針刺傷防護宣傳日Loge。

1.2.4.2增添安全設(shè)施，改變并梳理關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作流程，加強培訓(xùn)，降低針刺傷。①添置治療車及治療盤，給每位責(zé)任護士配備一車一盤，并在每輛治療車上懸掛安全剪刀并插在銳器盒上方小孔內(nèi)，便于床旁分離銳器，避免二次集中處理；每個治療盤上方粘貼泡沫墊，注射完畢后直接將針插入泡沫墊，避免回套污染針帽。②組織學(xué)習(xí)靜療規(guī)范，全面實行鋼針零容忍，所有靜脈治療的患者除使用PICC、CVC外均使用安全留置針；另外取消配置肝素鈉封管液，均使用BD公司生產(chǎn)的無針式預(yù)沖式封管液，同時在血源性傳染?。?HBV HCV HIV）及重?；颊叩膿尵韧茝V使用正壓接頭無針密閉輸液系統(tǒng)。③錄制留置針封管取針、靜脈輸液取針等易發(fā)生針刺傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作視頻并組織大家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后當(dāng)場抽問回顧，以檢驗學(xué)習(xí)效果。④通過RCA分析，發(fā)現(xiàn)8例針刺的發(fā)生均集中在輸液、注射完畢后取針和處置醫(yī)療廢物時，所以特制定了留置針封管取針流程、靜脈輸液取針流程、皮下肌肉注射處置流程，針刺傷防護措施及處理流程并組織大家學(xué)習(xí)。重點強調(diào)并培訓(xùn)易發(fā)生針刺傷細(xì)節(jié)操作步驟，如環(huán)境的評估，膠布的固定，取膠布時手法與粘放位置等。⑤提升護士職業(yè)暴露的防范意識：加強護士的職業(yè)安全教育，進行相關(guān)的培訓(xùn)以及考核[5]。職業(yè)防護教育從在校學(xué)生做起，將預(yù)防針刺傷作為我院訂單班學(xué)生見習(xí)我科的重點內(nèi)容之一。同時將預(yù)防針刺傷作為新入員工、實習(xí)生、培訓(xùn)生、進修生崗前培訓(xùn)常規(guī)重點內(nèi)容之一。⑥采用多種形式的培訓(xùn)方法，如集中講授，觀看視頻，小組討論及隨時指導(dǎo)。⑦組織科室人員再次學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度》、《醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后的應(yīng)急預(yù)案與程序》、《標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防》等知識，同時鼓勵大家參加院內(nèi)職業(yè)暴露相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.2.4.3加大檢查督導(dǎo)力度，規(guī)范護士的操作行為。①制定了防針刺傷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制考核表，每周由科室質(zhì)控人員隨機抽查4名人員進行質(zhì)控，每月將發(fā)現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)分析，不斷改進，但不列為缺陷考核。②行政班時由護士長及質(zhì)控人員對大家日常行為進行時時督導(dǎo)，非行政班時由高年資護士進行督導(dǎo)。③每月1號科室“針刺傷防護日”和每周三科室質(zhì)控日，加大檢查力度。④發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及時整改，每月護士會議上將問題集中進行通報，并作為下一月督導(dǎo)整改重點。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析， 計數(shù)資料以？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

運用 RCA 管理針刺傷事件后，我科針刺傷不良事件明顯減少，醫(yī)務(wù)人員及患者安全得到了保障。實施前（ 2014年6月～2015年6月）發(fā)生針刺傷8例，護理人員總數(shù)為98名， 發(fā)生率為8.16% ；實施后（ 2015年6月～2016年6月） 發(fā)生針刺傷1例，護理人員總數(shù)為115名， 發(fā)生率為0.86%。實施 RCA 前后針刺傷發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，？字2=6.955 P< 0.05。

3討論

3.1RCA的應(yīng)用，不僅從系統(tǒng)上找出針刺傷的根本原因，不斷改進操作方法與步驟，規(guī)范護理人員行為，還制定了預(yù)防針刺傷的SOP流程，有效降低我科針刺傷發(fā)生率，而且提高大家參與品質(zhì)管理的積極性，保障護理人員安全，提高護士滿意度，見表2。

3.2RCA的核心理念是不斷推進醫(yī)療護理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進，它不僅能夠有效地應(yīng)對當(dāng)前突發(fā)事件，還能夠盡早地發(fā)掘出潛在的安全問題，降低風(fēng)險，提高護理安全管理水平所以我們必須繼續(xù)堅持運用 RCA 手段，才能建立持久的安全文化氛圍，從根源上杜絕針刺傷發(fā)生，提升職業(yè)防護能力。

參考文獻：

[1]周愛蓮.輸液中心護士針刺傷的原因分析及對策[J].中國醫(yī)藥指南，2010，3（1）：150-151.

[2]Richiard J，Croteau MD.Root cause analysis in health care：Tools and techniques[M].American： Joint Commission Re-sources，2009：1-2.

[3]楊勤熒.根本原因分析法在護理實踐中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2012，12（1）：17-19.

[4]林清然，陳偉菊，羅洪，等.根本原因分析法在手術(shù)患者安全管理中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2014，29（5）：421-423.

[5]周芳.急診科護士職業(yè)暴露的特點及防護研究進展[J].全科護理，2012，13（4）：12-13.

編輯/高章利