改良單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸臨床研究

喻應洪+鄧勇軍+劉煥鵬+李玨+汪穎+鄒建彬

摘要：目的 探討改良單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的可行性及療效。方法 在傳統胸腔鏡手術基礎上，應用改良的單孔胸腔鏡手術（即單操作孔加微管引流）治療42例自發性氣胸患者，并分析術后各項臨床指標及療效。結果 42例患者均在改良單孔胸腔鏡下行肺大皰切除術，手術時間40min～70min，平均55min±15min，胸腔閉式引流量150ml～430ml，平均290ml±140ml，術中失血量為10～20ml（15±5）ml，術后胸腔閉式引流管留置時間2d～4d（3±1）d，術后住院時間5～7 d（6±1）d，術后1例患者并發全身廣泛皮下氣腫，1例患者并發胸腔積液，所有患者隨訪3月～6月，未出現氣胸復發。結論 與傳統胸腔鏡手術相比，改良的單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸，具有創傷更小，切口數目更少及并發癥少等優點，該改良術式安全可行，療效可靠。

關鍵詞：單孔電視胸腔鏡手術；自發性氣胸；改良術式

Abstract：Objective To explore the feasibility and therapeutic effect of modified single port thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Methods In the traditional thoracoscopic surgery on the basis of single hole thoracoscopic surgery with modified（i.e.single hole and microtubule drainage）treatment of 42 cases of patients with spontaneous pneumothorax， and analyze the postoperative clinical indexes and curative effect.Results All of the 42 patients in the modified single port thoracoscopic resection of lung bullae，operation time 40min～70min，average 55min±15min，closed thoracic drainage 150ml～430ml，average 290ml±140ml，intraoperative blood loss was 10～20m（15±5） ml，postoperative thoracic drainage tube indwelling time 2d～4d（3±1）d，postoperative hospitalization time 5～7 d（6±1）d，1 cases of postoperative patients with generalized subcutaneous emphysema，1 cases of patients with pleural effusion，all patients were followed up for 3 months to 6 months without recurrence of pneumothorax.Conclusion Compared with traditional thoracoscopic surgery，modified single-hole thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax has the advantages of less trauma， fewer incision and fewer complications.The modified procedure is safe and feasible，and the curative effect is reliable.

Key words：Single hole video-assisted thoracoscopic surgery；Spontaneous pneumothorax；Modified operation

自發性氣胸是一種常見的胸外科疾病，好發于青少年，尤其是男性，主要為肺大皰破裂所致，并被定義為胸腔內存在氣體。據統計約10%～20%的自發性氣胸患者需要手術治療[1]。隨著微創技術的發展，自發性氣胸的手術治療由傳統的小切口開胸手術，逐漸發展為傳統的三孔胸腔鏡手術及兩孔胸腔鏡手術，目前單孔胸腔鏡手術（即觀察孔、 操作孔、 胸管引流孔三孔合一）開始逐漸應用于自發性氣胸的的治療。為達到更加微創的目的，在上述胸腔鏡手術基礎上，我們對現有的單孔胸腔鏡技術進行改良，即胸腔閉式引流管改為微管在同一肋間隙穿刺引流，采用該改良技術治療自發性氣胸患者42例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2015年03月～2016年07月，我科采用改良單孔胸腔鏡技術治療42例自發性氣胸患者，其中男性30例，女性患者12例，年齡16～33歲，（26.5±7.5）歲。臨床表現為胸悶、胸痛，病程1 d～1 w，平均（4±3）d。經胸部CT檢查證實氣胸均為肺大皰破裂引起，其中左側19例，右側23例，所有患者手術指征明確，無絕對手術禁忌，均擇期行手術治療。

1.2方法 雙腔氣管插管全麻，健側90°折刀臥位。于患側腋中線第4肋間做2 cm切口，作為觀察口及操作孔，見圖1。切口放入規格為（70/70～25/25）塑料切口保護套（江蘇常州威克醫療器械有限公司，批文號：蘇械注準20152660911）將切口撐開，見圖2，有胸膜粘連者采用電鉤切斷粘連，探查破裂肺大皰所在位置，并以卵圓鉗鉗夾病變肺大皰基底部正常肺組織使之變薄，隨后以內鏡分離鉗牽引病變肺組織，內鏡直線切割縫合器配60 mm藍色釘倉（美敦力外科公司）切除肺大皰及其基底部肺組織，見圖3，并于同一肋間穿刺留置8Fr微管引流，并盡量使微管尾端貼近胸頂，隨后予以可吸收線間斷縫合切口，皮內連續縫合，見圖4，手術結束后拔氣管插管前請麻醉師充分膨肺。

2結果

42例患者全部在改良單孔胸腔鏡技術下完成手術，無增加切口及擴大切口病例，手術時間40min～70min，平均（55±15）min，胸腔閉式引流量150ml～430ml，平均（290±140）ml，術中失血量為20 ml±15 ml，平均（15±5）ml，術后胸腔閉式引流管留置時間2 d～4 d，平均（3±1）d，術后住院時間5～7 d（8±3）d，術后兩例患者出現胸腔引流不暢，其中1例為氣體引流不暢，導致全身廣泛皮下氣腫，1例為液體引流不暢，均給予引流管沖洗，外接負壓吸引及呼吸功能鍛煉等措施后恢復良好。其余患者拔引流管前胸片檢查均顯示肺復張。術后隨訪3～6月，所有病例未見氣胸復發。

3討論

自發性氣胸的主要治療方案為保守治療、手術治療。保守治療多采用胸腔閉式引流術，費用較低，但效果欠佳，復發率較高，住院時間較長；手術治療復發率較低，費用較保守治療昂貴。手術治療由傳統開胸縫扎、電凝肺大皰，演變為三孔、雙孔及單孔胸腔鏡下直線切割閉合器切除肺大皰。尤其近年隨著胸腔鏡技術日趨成熟，自發性氣胸的手術治療已開始運用單孔胸腔鏡技術[2]。單孔胸腔鏡技術將傳統胸腔鏡多個體表切口匯集于一個，從而減少了對胸壁的創傷，降低與穿刺孔相關的并發癥的發生，減少了手術切口瘢痕，使體表更加美觀，大大的降低了肋間神經、血管損傷的機率，且還原了開胸手術視野[3]，對肌肉損傷較小，從而對骨骼的運動影響較小；術后患者疼痛較輕，術后肺不張、肺部感染、切口感染等并發癥的發生率也較低[4]。

對胸腔鏡手術術后疼痛的研究表明，與傳統開胸相比，胸腔鏡手術后疼痛明顯較輕，這一點已有定論[5]，但是胸腔鏡手術不論是單孔、兩孔、還是三孔，術后疼痛都一樣，而產生疼痛的原因之一與引流管對肋間神經的壓迫有關[6]。

本術式的改良要點：①將胸腔閉式引流管改為細的口徑為8Fr的微管，一方面不需要再作引流管切口，只需穿刺即可完成，減少了損傷肋間神經、血管的概率，另一方面減輕了對肋間神經的壓迫，從而減輕了疼痛；②微管引流口不在原切口，一方面方便了切口的完整縫合，另一方面有利于切口的愈合，從而減少了切口的滲出，最終實際上是疼痛減輕，并且引流液減少。

本組42例患者均采用改良單孔胸腔鏡技術完成肺大皰切除術，其手術操作時間、術中失血量、術后胸腔閉式引流時間、圍手術期并發癥等臨床指標與其他開展單孔胸腔鏡的學者[7-8]所報道的基本一致，顯示本術式安全有效，在操作流程上具有可行性。本組2例患者出現胸腔引流不暢，分別導致皮下氣腫及胸腔積液，提示引流管口徑越細，雖然對肋間組織的壓迫減輕，但其引流效果也相對較差，因此，要彌補這一缺點，手術結束后必需充分膨肺以排出氣體及液體，另一方面術后要沖洗引流管以確保引流通暢。

微創化是外科發展的方向，其主要目的是減少痛苦和提高患者的生活質量[9]。單孔胸腔鏡手術是微創胸外科新的方向[10]。本組病例采用改良的單孔胸腔鏡技術治療自發性氣胸，安全可行，相比于兩孔及單孔胸腔鏡手術更具有微創化的特點。對本組病例的初步臨床研究結果表明，雖然單孔胸腔鏡技術在復雜胸外科手術的應用上存在一定的缺陷，由于氣胸手術操作相對簡單，因此應用本改良術式具有一定的優勢。

參考文獻：

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編輯/李樺