絲裂霉素C聯(lián)合順行淚道引流管植入治療上淚道阻塞臨床研究*

鄧宗勇，楊學兵△，曹鳳芝，萬文娟，劉 偉，歐升聰，馮斌煒，唐 源，劉 佩

（1.重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶 405200； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，重慶 400016）

·臨床研究·

絲裂霉素C聯(lián)合順行淚道引流管植入治療上淚道阻塞臨床研究*

鄧宗勇1，楊學兵1△，曹鳳芝1，萬文娟2，劉 偉1，歐升聰1，馮斌煒1，唐 源1，劉 佩1

（1.重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶 405200； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，重慶 400016）

目的研究絲裂霉素C（MMC）在順行淚道引流管植入治療上淚道阻塞中的療效。方法 選擇上淚道阻塞患者166例（188眼），按治療方法的不同分為對照組與治療組。對照組患者40例（44眼），采用常規(guī)的淚道引流管植入術(shù)；治療組患者126例（144眼），在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合MMC，按MMC質(zhì)量濃度及保留時間的不同分為6組。術(shù)后平均隨訪（16.25±3.24）個月（6～20個月），對比對照組及治療各組間的療效。結(jié)果 治療組與對照組整體有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（α2＝15.29，P＜0.05）；各小組有效率比較，C1組與對照組有顯著統(tǒng)計學差異（α2＝9.170，P＜0.01）；各組患者均無不良反應及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 順行淚道引流管植入術(shù)中聯(lián)合應用MMC可提高淚道阻塞的治愈率，0.3 g／L的MMC 0.1 mL注入淚道狹窄處并保留3 min療效較好。

上淚道阻塞；淚道引流管；絲裂霉素C；臨床療效

上淚道阻塞是淚小點、淚小管及淚總管阻塞的總稱，可引起溢淚、視覺質(zhì)量下降、下瞼外翻等眼表功能異常，給患者造成極大的身體及心理不適。淚道引流管植入術(shù)為其主要治療方式，具有簡便、適應證廣、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可單獨使用或配合傳統(tǒng)淚道手術(shù)，以提高近期療效。但因新建立的腔道存在肉芽增生、組織粘連、瘢痕形成等問題，導致淚道引流管植入術(shù)遠期效果欠佳。絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）為抗代謝藥物，可阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，減少瘢痕形成，常作為眼科手術(shù)中的輔助用藥，效果良好。為對抗治療創(chuàng)傷后的瘢痕形成和炎癥等病理生理過程，本研究中對上淚道阻塞行淚道引流管植入的患者術(shù)中聯(lián)合應用MMC，探索MMC能否有效提高因上淚道阻塞行淚道置管患者的遠期療效，以及安全有效的最佳濃度和最佳作用時間。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：已行順行淚道引流管植入；淚道沖洗為沿淚管反流；溢淚時間超過2個月；鼻腔檢查無慢性鼻炎或息肉存在；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：心腦血管重大疾病；凝血功能障礙。

病例選擇與分組：選擇2012年8月至2014年10月診治的上淚道阻塞行淚道引流管植入的患者166例（188眼），其中男75例，女91例；年齡14～58歲，平均（35.5±4.12）歲；原發(fā)性155例(169眼)，外傷性11例(19眼)。隨機分為對照組和治療組，其中對照組患者40例（44眼），治療組患者126例（144眼）。治療組患者按MMC質(zhì)量濃度及保留時間的不同分為6個亞組，其中A1組22例（22眼），A2組22例（26眼），B1組 20例（22眼），B2組20例（26眼），C1組20例（22眼），C2組22例（26眼）。各組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

對照組患者單純行順行性淚道引流管植入術(shù)，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。局部點奧布卡因表面麻醉眼液3次，不敏感病例加用2%利多卡因作篩前神經(jīng)阻滯麻醉。先用淚點擴張器擴張上下淚小點，再用6，7號空心探針分別插入上下淚小管至阻塞處行淚道探通術(shù)，當有落空感后，用慶大霉素與地塞米松等量混合后用0.9%氯化鈉注射液按1∶3稀釋沖洗淚道，確認淚道鼻淚管沖洗暢通；推進空芯，直達鼻淚管下鼻道開口處，然后換上裝有妥布霉素地塞米松眼膏的注射器，邊注射邊退出探針，注入眼膏約1 mL；將淚道引流管（福瑞達醫(yī)療器械公司，一次性使用）一端涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，經(jīng)下淚小點、下淚小管、鼻淚管、淚囊由鼻腔引出；同法再將另一端硅膠管由上淚點引入，用配置的專用牽引鉤鉤住不銹鋼小圓頭，拉出硅膠管，剪除硬芯，硅膠管兩斷端打多重結(jié)，卡住鼻淚管下端。

治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合MMC治療，麻醉、插管和打結(jié)的方法同對照組，植入硅膠管前于下鼻道植入干凈棉片，注入MMC（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H33020854，規(guī)格為每瓶 2 mg）。其中 A1組將0.2 g／L的MMC 0.1 mL注入狹窄處并保留3 min，A2組將0.2 g／L的MMC 0.1 mL注入狹窄處并保留5 min，B1組將0.25 g／L的MMC 0.1 mL注入狹窄處并保留3 min，B2組將0.25 g／L的MMC 0.1 mL注入狹窄處并保留5 min，C1組將0.3 g／L的MMC 0.1 mL注入狹窄處并保留3 min，C2組將0.2 g／L的MMC 0.1 mL注入狹窄處并保留5 min，然后用0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道，徹底洗凈MMC，取出鼻腔棉片。

1.2.2 術(shù)后處理

常規(guī)應用抗生素滴眼液（妥布霉素地塞米松眼液，4～6次／日）滴眼2周，留置硅膠管3～6個月。術(shù)后第1周，第1，2個月常規(guī)復查沖洗淚道。術(shù)后第3個月根據(jù)淚道通暢情況可取出硅膠淚道引流管，部分病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)很狹窄的，硅膠管留置時間可延長至6個月。拔管后1周及1，3，6，9個月復查并沖洗淚道，觀察術(shù)眼溢淚及淚道沖洗通暢等情況。術(shù)后隨訪6～20個月，平均（16.25±3.24）個月，觀察遠期療效。

1.3 療效判定標準

根據(jù)末次隨訪情況，參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[1]判定療效。治愈：行淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀；好轉(zhuǎn)：通而不暢，仍有少量溢淚；無效：沖洗不通，流淚癥狀無改善。有效＝治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各組患者遠期療效見表1。治療組與對照組總體有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.29，P＜0.05）。且兩組患者均未出現(xiàn)異常鼻出血、黏膜壞死、感染等不良反應和手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

上淚道阻塞是淚小點、淚小管及淚總管阻塞的總稱，其管徑窄細，位置表淺，并與結(jié)膜囊毗鄰相通，易受炎癥、外傷的影響而發(fā)生阻塞。臨床研究顯示，上淚道阻塞發(fā)病率較高，嚴重者可影響患者的生活質(zhì)量，反復溢淚可引起慢性刺激性結(jié)膜炎、下瞼和面頰部濕疹性皮炎。同時，患者不斷揩拭眼淚，長期作用可致下瞼外翻，從而加重溢淚癥狀，給患者的生活帶來許多不便。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

淚道阻塞的主要治療方法為激光打通或淚道探通，以治療淚小管阻塞。近年來，隨著各種引流管材料的研發(fā)成功，淚道探通聯(lián)合淚道引流管植入在一定程度上提高了上淚道阻塞的治療有效率。術(shù)中常規(guī)在淚道中注入抗生素眼膏、黏彈劑等，如透明質(zhì)酸鈉、素高捷療眼膏[2-3]、典必舒眼膏等，可暫時填充擴張的淚道，一定程度上還可預防感染。淚道引流管植入是將不同材料的引流管留置在阻塞部位一段時間，以支撐擴張淚道，維持正常的解剖結(jié)構(gòu)，防止塌陷粘連，維持正常解剖結(jié)構(gòu)，其療效和安全性也較單純淚道探通聯(lián)合藥物填充好[4]。本研究中采用的一次性淚道引流管為硅膠軟管，質(zhì)地柔軟、有彈性，對淚道組織損傷小，有良好的組織相容性，長期置于淚道無不良反應，不易引起淚小點撕裂和瞼外翻，操作簡便，且插管成功率高。環(huán)形留置淚道管，術(shù)后留置管不易脫出[5]，打結(jié)部位置于鼻腔，隱蔽，不影響美觀，可保留較長時間，提高了患者的依從性。但引流管即使在淚道中存留3～6個月，取出后仍可能在淚道創(chuàng)面發(fā)生黏膜增殖、粘連，導致術(shù)后淚道再次阻塞，這在年輕患者中尤為常見[6-12]。

MMC為眼科手術(shù)常用輔助用藥，被廣泛用于阻止青光眼手術(shù)后濾過泡的過度纖維化及胬肉術(shù)后復發(fā)，取得了良好的效果[13-14]。在淚囊鼻腔吻合術(shù)中，將MMC應用于鼻黏膜，可減緩截骨部位或總管肉芽組織的形成，明顯提高手術(shù)的遠期成功率，且未出現(xiàn)如異常鼻出血、黏膜壞死、感染等不良反應或任何其他手術(shù)并發(fā)癥[15-19]。Boush等[20]1992年在美國最先報道，在經(jīng)皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)中完整去除截骨后輔助使用MMC可提高此類手術(shù)的成功率。Ugurba等[21]曾在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中使用了質(zhì)量濃度為0.5 g／L 的MMC，作用時間2 min，電子顯微鏡隨訪觀察可見，由于細胞密度減低和黏膜減少，骨切孔區(qū)創(chuàng)口的愈合速度明顯減緩。Kao等[22]在經(jīng)皮膚切口淚囊鼻腔吻合術(shù)中使用了質(zhì)量濃度為0.2 g／L的MMC，作用時間30 min，手術(shù)成功率為100.00%，優(yōu)于單純淚囊鼻腔吻合術(shù)，且未出現(xiàn)后者術(shù)后出現(xiàn)的骨切孔與鼻中隔的不同程度粘連。遠期隨訪結(jié)果表明，淚囊鼻腔吻合術(shù)中聯(lián)合MMC較單純的淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率更高，可更有效地持續(xù)維持淚道通暢。

順行性淚道引流管植入具有創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血少、無皮膚疤痕等優(yōu)點，局部應用MMC可明顯改善淚道阻塞部位的遠期再阻塞，未發(fā)現(xiàn)感染、出血、粘連等不良反應。不同質(zhì)量濃度梯度、不同作用時間下MMC輔助順行淚道引流管植入術(shù)的遠期療效均優(yōu)于單純的淚道引流管植入，可明顯提高遠期手術(shù)成功率。本研究中，MMC聯(lián)合淚道引流管植入術(shù)使淚道阻塞手術(shù)的遠期成功率大大提高。

研究中還發(fā)現(xiàn)，隨MMC質(zhì)量濃度的逐漸增加，手術(shù)有效率也相應增加，MMC質(zhì)量濃度為0.3 g／L的治療組患者手術(shù)有效率最高。但同樣質(zhì)量濃度的MMC，作用時間延長并未顯著增加有效率。對于MMC的使用濃度與作用時間的關(guān)系，目前仍有爭議。Kao等[22]在淚囊鼻腔吻合術(shù)中使用了質(zhì)量濃度為0.2 g／L的MMC 0.5 h，而Yeatts等[23]在淚囊鼻腔吻合術(shù)應用0.3 g／L的MMC 僅 3 min即取得了較好的術(shù)后效果。Ugurbas等使用0.5 g／L的MMC 5 min，在淚囊鼻腔吻合術(shù)中明顯抑制了鼻黏膜增殖。動物實驗發(fā)現(xiàn)，MMC的抗增殖作用同時取決于藥物濃度與作用時間[24]。Ali等[25]通過檢測不同MMC質(zhì)量濃度（0.1～0.5 g／L）和不同作用時間（3，5，10 min）對人鼻黏膜成纖維細胞增殖和存活的影響發(fā)現(xiàn)，0.4 g／L作用超過5 min和0.5 g／L MMC作用致細胞毒性極大，而0.2 g／L MMC作用3 min可有效防止細胞增殖，誘導細胞周期阻滯，且不引起廣泛的細胞凋亡。參考翼狀胬肉及青光眼手術(shù)中應用MMC的經(jīng)驗，其劑量越大、作用時間越長，毒性反應越大，而最佳質(zhì)量濃度下短時間應用具有相似的療效，且可降低毒性反應。MMC輔助應用于上淚道阻塞的研究不多，本研究中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量濃度為0.3 g／L的 MMC作用3 min的手術(shù)有效率并不比作用5 min遜色，由此可見，采用0.3 g／L的MMC作用3 min較安全、有效。

綜上所述，MMC聯(lián)合淚道硅膠軟管植入治療上淚道阻塞療效滿意，術(shù)后置管可持續(xù)擴張阻塞的淚道，同時MMC可防止淚道瘢痕和假膜形成，明顯提高手術(shù)成功率。但由于本研究樣本量偏小，且僅進行了初步探索，其遠期療效、使用質(zhì)量濃度及作用時間的關(guān)系尚有待于進一步大樣本研究，為上淚道阻塞置管患者術(shù)中MMC的合理、有效應用提供更確切的理論依據(jù)。

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Clinical Study of M ytomycin C Combined with Anterograde Lacrimal Duct Drainage Tube Implant in Treating Upper Lacrimal Duct Obstruction

Deng Zongyong1，Yang Xuebing1，Cao Fengzhi1，Wan Wenjuan2，Liu Wei1，Ou Shengcong1，F(xiàn)eng Binwei1，Tang Kunyuan1，Liu Pei1
（1.Department of Ophthalmology，Liangping District People′s Hospital of Chongqing，Chongqing，China 405200； 2.Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China 400016）

Objective To investigate the clinical efficacy of mitomycin C（MMC）in lacrimal duct drainage tube implant treatment of upper lacrimal duct obstruction.M ethods Totally 166 patients（188 eyes）with upper lacrimal duct obstruction were selected and randomly divided into the control group and the treatment group according to different therapy methods.The control group（40 cases，44 eyes）was only implanted anterograde lacrimal duct drainage tube；on this basis，the treatment group（126 cases，144 eyes）were added MMC.The treatment group was divided into 6 groups according to the mass concentration and retention time of MMC.The mean follow-up was （16.25±3.24）months（6～20 months），the clinical efficacy between the two groups and among the 6 groups in the treatment were compared.Results The difference of the total effective rate in the two groups had statistical significance（χ2＝15.29，P＜0.05）；in the 6 groups，the effective rate of each group was compared，there was significant difference between the C1 group and the control group （χ2＝9.170，P＜0.01）.There was no adverse reaction and complication in each group.Conclusion Mytomycin C combined with anterograde lacrimal duct drainage tube implant in treating upper lacrimal duct obstruction can improve the cure rate，and anterograde lacrimal duct drainage tube injected with 0.1 mL MMC(0.3 g／L)for 3 minutes has better effect.

upper lacrimal duct obstruction；acrimal duct drainage tube；Mytomycin C；clinical effect

R969.4

A

1006-4931(2017)06-0034-04

2015年重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學科研項目[2015MSXM190]。

鄧宗勇，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事淚道疾病、白內(nèi)障、青光眼、眼外傷的診治工作，（電子信箱）93446198＠qq.com。△

楊學兵，副主任醫(yī)師，主要從事淚道疾病、白內(nèi)障、青光眼等眼病的臨床診治及研究，（電子信箱）488697102＠qq.com。

2016-11-08；

2016-12-06)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.010