2 000份住院病案首頁其他診斷填報現狀及其相關對策分析

馮淑英 彭祎嫻 許澤杰

（廣州醫科大學附屬第四醫院 廣東廣州 511447）

●綜合報道●

2 000份住院病案首頁其他診斷填報現狀及其相關對策分析

馮淑英 彭祎嫻 許澤杰

（廣州醫科大學附屬第四醫院 廣東廣州 511447）

目的：探究2 000份住院病案首頁其他診斷填報現狀及其相關對策。方法：選擇2015年10月～2016年10月我院2 000份臨床科室終末病案，對其他診斷漏填的病種分布、科室分布、診斷依據、病例分型等方面進行分析。結果：2 000份病案中存在其他診斷漏填率為14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次為泌尿外科和神經外科，而耳鼻喉科未出現漏填；漏填病種分布中以腎囊腫最為常見，占17.55%，其次為肝囊腫、脂肪肝，各占16.89%、16.23%；漏填診斷的依據中以B超最為常見，占41.26%，其次為化驗占16.33%、病程記錄占10.89%；出院診斷漏填率中以D型病例最常見，占20.40%；A型病例占有率最低為8.74%。結論：住院病案首頁其他診斷漏填率中外科明顯高于內科，臨床對化驗和B超結果以及D型病例予以注意，避免出現漏填其他診斷，醫院應加強對醫師的宣教與培訓，以提高病案首頁填報質量。

住院病案首頁；其他診斷；現狀及對策

住院病案首頁是制定計劃、評價醫療服務質量等的重要依據，其濃縮了住院病案的全部信息，同時也是各統計報表的原始資料[1]，被廣泛應用于醫院管理、臨床研究、醫療付款及糾紛等方面[2]。診斷是醫生綜合分析患者病歷資料等方面做出的結論性意見，是病案首頁與臨床醫學的核心。隨著我國推行疾病診斷相關分組（DRGs），疾病診斷及其分類受到更多的關注。DRGs的分組與住院病案首頁出院診斷填寫有密切聯系[3]。因而，確保住院病案首頁的真實性、完整性、及時性對實施DRGs具有重要的作用。本研究選擇我院部分臨床科室終末病案，回顧分析住院病案首頁其他診斷填報現狀，并提出相關對策。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月～2016年10月我院2 000份臨床科室終末病案。

1.2 方法依據住院病案首頁填寫質量規范中的填寫要求，檢查住院病案首頁中的出院疾病診斷，由病案質控人員實施檢查。對其漏填寫的疾病診斷、病例分型、診斷依據等采用Excel表進行歸納統計。其中病例分型參考《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》[4]進行統計，A型病例：診斷明確，病種單純，病情相對穩定，無需實施緊急處理的一般住院患者；B型病例：病情較急，病種單純，需給予緊急處理，但生命體征尚平穩；C型病例：治療難度大或診斷不明、病情復雜、發生嚴重的并發癥，預后效果較差；D型病例：伴有重要臟器功能衰竭或生命體征不穩定，病情復雜危重，需及時給予緊急處理。

2 結果

2.1 其他診斷漏填情況分析2 000份病案中其他診斷漏填率為14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次為泌尿外科和神經外科。而抽查的62例耳鼻喉科病例中無一份診斷漏填。見表1。

表1 其他診斷漏填情況分析

2.2 漏填診斷病種分布漏填診斷的病種分布中以腎囊腫最為常見，占17.55%，其次為肝囊腫、脂肪肝，各占16.89%、16.23%。見表2。

表2 漏填診斷病種分布

2.3 漏填診斷的依據分布漏填診斷依據的共有349次，其中以B超最為常見，占41.26%，其次為化驗占16.33%、病程記錄占10.89%、醫囑占10.03%。見表3。

表3 漏填診斷的依據分布

2.4 漏填診斷的病例分型分布2 000份病案中出院診斷漏填率A型病例占8.74%，為最低，D型病例占20.40%，為最高。見表4。

表4 漏填診斷的病例分型分布

3 討論

其他診斷主要是指主要診斷外的疾病，包括合并癥與并發癥，如患者現病史中所涉及到的臨床表現與疾病；患者住院期間與住院前與其自身疾病有關的并發癥；于住院期間新發現或新發生的異常所見與疾病；既往疾病對患者本次住院實施診斷、治療及其預后的影響[5]。

本研究對住院病案首頁其他診斷填報情況進行分析，結果顯示：ICU在各科室中的漏填率中位居首位；外科病案出院診斷漏填率高于內科。究其原因在于：（1）填寫其他診斷不規范，嚴謹不足，容易將患者住院期間新發現或新發生的異常所見和疾病等遺漏填寫。如ICU主診醫師注重于對機體功能或患者生命影響大的疾病填寫，容易將輔助檢查所發現的次要診斷忽視；（2）外科醫生填寫病案中多以與本次治療相關的疾病為主，容易忽視其他診斷，對病案的重視程度較差；（3）醫師未對各檢驗化驗單進行詳細查看，責任心不強，引起診斷不完善；（4）部分病案首頁由進修生或實習生進行填寫，帶教老師對其填寫結果檢查不夠仔細等[6]。漏填診斷病種與其診斷依據和出院診斷漏填具有密切的聯系[7]。本研究中漏填病種分布中以腎囊腫、肝囊腫、脂肪肝最為常見；漏填診斷的依據中以B超、化驗常見。這可能與上述3種疾病對患者整體治療影響相對較小有關。低鉀血癥、貧血等多在化驗檢查中發現，臨床能及時予以改善，持續時間較短，容易被忽視，進而造成漏填[8]。此外本研究中，D型病例漏填率較高與其合并癥多、病情復雜、伴隨疾病多等因素有關。

針對住院病案首頁其他診斷漏填情況，臨床應該予以重視，加強管理：如加強對住院病案首頁重要性的宣傳，提高臨床醫師對其填寫的重視度，宣傳DRGs付費機制與住院病案首頁的相關性，提高臨床醫師的責任心；對終末病案實施質控，將病案首頁填寫制度完善；建立獎懲措施，定期抽查運行病歷和終末病案；建立反饋機制，分析對比改善程度不大且漏填率較高的科室，予以重點宣教，如急診科、普外科等；對實習生及進修醫師予以正確性、完整性的疾病診斷培訓，進而降低其他診斷漏填率。綜上所述，住院病案首頁其他診斷漏填率中外科明顯高于內科，臨床對化驗和B超結果以及D型病例予以注意，避免出現漏填其他診斷，醫院應加強對醫師的宣教與培訓，以提高病案首頁填報質量。

[1]寧傳英.5 000份住院病案首頁質量缺陷分析[J].中國病案,2016,17 (11):31-33

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[4]湖南省衛生廳.病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）[M].長沙：湖南科技出版社,2011.28

[5]劉婉如,黃鋒,白玲,等.住院病案首頁上報信息的督導檢查設計與評分[J].中華醫院管理雜志,2015,31(11):834-836

[6]樊驊,楊程青,陸光華.精神科住院病案首頁55年間修改情況調查[J].中國基層醫藥,2014,21(z1):60-62

[7]傅卓敏,黃成龍.武警部隊某醫院住院病案首頁常見問題調查分析[J].中國醫藥導刊,2013,15(z1):346-347

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R197.323

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.028

2016-12-16）