異位妊娠應用甲氨蝶呤與米非司酮保守治療的效果研究

陳鳳隨

（廣東省東莞市大嶺山醫院婦產科 東莞 523819）

異位妊娠應用甲氨蝶呤與米非司酮保守治療的效果研究

陳鳳隨

（廣東省東莞市大嶺山醫院婦產科 東莞 523819）

目的：研究異位妊娠（EP）應用甲氨蝶呤（MTX）配合米非司酮進行保守治療的安全性與有效性。方法：回顧分析90例EP患者的臨床資料，根據用藥方案進行分組：45例單用MTX治療者為對照組，45例應用MTX+米非司酮治療者為觀察組，比較兩組的臨床療效與不良反應。結果：觀察組的治愈率為95.56%，顯著高于對照組的82.22%（P＜0.05）；治療1、2周后，兩組血β-HCG均顯著性降低，且組間比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組的血β-HCG轉陰時間、包塊消失時間與住院時間均較對照組顯著縮短（P＜0.05）；兩組不良反應率比較無明顯差異（P＞0.05）。結論：MTX與米非司酮聯合應用于治療EP具有顯著療效，能夠促進病情康復、提高治愈率，且副反應較少。

異位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；療效觀察

異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）是婦產科臨床中較為常見的一種急腹癥，主要是指受精卵著床于卵巢、腹腔、輸卵管等子宮體以外的位置，其中以輸卵管妊娠占主要地位，約占EP總數的90%～95%[1]。近年來，隨著臨床診療技術的不斷發展，EP早期診斷率獲得了明顯提高，這為其保守治療創造了有利條件。藥物保守治療EP能夠避免手術創傷，保留患者的生育功能及輸卵管等生殖系統結構及功能完整性，對于EP患者生存質量的改善具有重要意義[2]。本研究觀察分析了甲氨蝶呤（MTX）配合米非司酮治療EP的臨床療效及安全性，以期為臨床治療決策提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月～2015年12月我院接受藥物保守治療的EP患者90例，按照藥物治療方法進行分組，其中45例單用MTX治療者為對照組，45例應用MTX+米非司酮治療者為觀察組。觀察組年齡22～45歲，平均（28.39±3.49）歲；15例初產婦，30例經產婦；停經時間35～42 d，平均（39.69±3.73）d；包塊直徑1.5～4.0 cm，平均（3.01± 0.54）cm。對照組年齡24～41歲，平均（27.68±3.82）歲；19例初產婦，26例經產婦；停經時間39～50 d，平均（44.48±4.68）d；包塊直徑1.7～4.0 cm，平均（2.98±0.59）cm。兩組患者的年齡、產史、停經時間及包塊大小等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）均經臨床癥狀、B超等檢查確診為EP；（2）均符合保守治療指征：生命體征平穩，未見后穹隆內大量積液和腹腔內大出血，包塊長徑≤4.0 cm，血β-HCG水平≤2 000 IU/L。

1.3 排除標準（1）合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）合并血液系統疾病及凝血功能異常者；（3）對本研究用藥過敏或禁忌證者。

1.4 方法對照組予以MTX肌肉注射，劑量為50 mg/kg，治療后第4、7天，測定患者的血β-HCG水平，如治療后血β-HCG減低率＜15%，則予以二次用藥治療。觀察組在對照組的基礎上予以米非司酮口服，150 mg/次，每日清晨空腹頓服，連服用3 d。用藥第4、7天，測定血β-HCG水平，如治療后血β-HCG減低率＜15%，則予以二次用藥治療。

1.5 觀察指標于治療前、治療1周及2周測定患者的血β-HCG水平；記錄兩組血β-HCG轉陰時間、包塊消失時間以及住院時間。治療前后各進行1次肝腎功能、血尿便常規等檢查，統計兩組不良反應發生情況。

1.6 療效標準治愈：治療后臨床癥狀和體征（陰道出血、腹部疼痛等）完全消失，血β-HCG水平降低至正常水平，經B超檢查證實EP包塊消失或明顯縮小，且未見腹腔內出血。無效：未達上述標準[3]。1.7統計學分析研究數據運用SPSS18.0統計學軟件包進行分析，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，經t檢驗；計數資料以率（%）表示，經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組的治愈率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后血β-HCG水平比較治療前兩組的血β-HCG水平無明顯差異（P＞0.05），治療1、2周后均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血β-HCG水平比較（IU/L，±s）

表2 兩組治療前后血β-HCG水平比較（IU/L，±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別n治療前治療1周治療2周觀察組對照組45 45 1 525.65±182.43 1 485.47±174.26 419.83±29.32#*906.45±40.39#146.78±22.49#*288.65±23.71#

2.3 兩組癥狀消退時間及住院時間比較觀察組的血β-HCG轉陰時間、包塊消失時間及住院時間均較對照組顯著縮短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀消退時間及住院時間比較（d，±s）

表3 兩組癥狀消退時間及住院時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n血β-HCG轉陰時間包塊消失時間住院時間觀察組對照組45 45 21.03±4.15*26.71±4.58 35.32±11.29*44.69±15.78 11.68±6.65*18.36±7.83

2.4 兩組不良反應比較兩組均未見肝腎功能損害以及骨髓抑制等嚴重不良反應。觀察組4例輕度胃腸道反應，1例輕度白細胞下降，不良反應率為11.11%。對照組1例胃腸道反應，1例白細胞下降，不良反應率為4.44%。兩組間不良反應率比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

EP的治療方法較多，既往多在確診后實施手術治療，但對患者具有不同程度的創傷，存在感染及盆腔粘連等發生風險，且可能增加再次EP風險，影響患者的身心健康。近年來，隨著B超檢查、血β-HCG檢查技術等的發展，越來越多的EP患者得以早期確診，這為EP的早期保守治療提供了有利條件。目前，臨床用于治療EP的保守療法主要有期待療法、局部用藥療法及全身用藥方法。期待療法操作簡便、安全無創傷，但僅適用于部分整體狀況較好者，且需要長時間監測。局部用藥方法主要有超聲引導下孕囊內注藥、放射性血管介入術等，成功率較高，且患者的痛苦少，但對醫療技術的要求較高，基層醫院難以推廣[4]。因此，尋找一種安全可靠、起效迅速且副作用小的全身用藥方案具有重要意義。

臨床治療EP的全身用藥方案多以MTX單用或聯合用藥為主，且已有諸多研究證實了其顯著療效。MTX是一種抗代謝藥物，對于滋養細胞具有極高的敏感性，能夠結合二氫葉酸還原酶，從而抑制四氫葉酸的合成，阻斷蛋白質、RNA以及DNA的合成，從而促進細胞凋亡[5]。MTX早期多用于進行抗腫瘤治療，近年來，藥理學研究表明MTX可抑制胚胎滋養細胞的分裂，最終促使胎盤絨毛細胞發生變性、壞死直至凋亡，達到EP治療效果。既往MTX治療EP的劑量主要為第1、3、5、7天肌內注射1 mg/kg，但多次給藥患者的依從性較差[6]。近年來，臨床研究發現應用MTX按照50 mg/kg的劑量單次肌內注射，能夠獲得與多次注射相當的療效，且操作較為簡便，患者較容易接受[7]。但單次注藥由于療效不夠持久，部分患者需要第二次注藥。

EP是一種特殊的妊娠類型，故孕期仍然需要孕酮進行維持。米非司酮是臨床常用抗孕激素類藥物之一，能夠與內源性孕激素相互競爭而結合受體，有效抑制孕激素的激活，誘導絨毛組織以及蛻膜的變性和壞死，并可促進內源性前列腺素的合成與釋放，從而降低黃體生成素（LH）的水平，促進黃體萎縮，最終促使黃體發育依賴性胚囊壞死，發揮流產作用[8]。目前，米非司酮已經被廣泛應用于早孕的對抗性治療。雖然已有研究證實米非司酮對于EP具有重要治療價值，但也有學者認為異位妊娠位于輸卵管時，由于輸卵管激素受體對于米非司酮的敏感性較差，單獨用藥治療EP并無確切療效[9]。

為獲得理想的療效，近年來臨床逐漸采用MTX與米非司酮聯合治療EP，可起到療效協同的作用。由于米非司酮口服幾乎無不良反應，故其與MTX聯用時幾乎不增加副作用，僅體現為MTX的副作用，聯合用藥是安全可行的。何靜等[10]研究表明，MTX與米非司酮聯用治療EP的痊愈率達91.67%，相較于MTX單用的76.47%顯著提高，且治療后包塊直徑及血β-HCG水平均顯著低于對照組，聯合用藥方案的療效較單獨用藥更為顯著。國外研究資料顯示，MTX聯合米非司酮治療EP的血β-HCG轉陰時間約需14 d，相比于MTX單用的21 d明顯縮短，起效更為迅速[11]。本研究中，觀察組治愈率較對照組顯著提高（95.56%vs 82.22%），且治療后血β-HCG水平顯著低于對照組，與吳代香[12]報道相似，療效確切。此外，觀察組的血β-HCG轉陰時間、包塊消失時間及住院時間均較對照組顯著縮短，不良反應率與對照組相比并無顯著性增加。證實聯合用藥方案能夠促進病情康復，且不增加藥物副作用。綜上所述，在滿足保守治療指征的基礎上，對EP患者應用MTX聯合米非司酮治療能夠促進病情康復，提高臨床療效，且不增加藥物副作用，是一種較為安全可靠的藥物治療方案，值得臨床推廣應用。

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[4]石慧芬.異位妊娠保守治療進展[J].醫學理論與實踐,2011,24(15): 1791-1792

[5]沈瓊,馮麗婭,宋哲,等.甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠效果觀察[J].臨床誤診誤治,2012,25(5):61-63

[6]鐘世貞.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠90例臨床觀察[J].廣西醫學,2011,33(7):845-846

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[10]何靜,楊洋,李華麗.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2012,28(12):1042-1044

[11]Lermann J,Segl P,Jud SM,et al.Low-dose methotrexate treatment in ectopic pregnancy:a retrospective analysis of 164 ectopicpregnancies treated between 2000 and 2008[J].Arch Gynecol Obstet,2014,289(2): 329-335

[12]吳代香.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床觀察[J].河北聯合大學學報(醫學版),2012,14(5):680-681

R714.22

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.020

2016-08-17）