無縫隙姿勢控制對腦卒中偏癱患者肩痛的影響

葉小云，湯巧敏（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009）

無縫隙姿勢控制對腦卒中偏癱患者肩痛的影響

葉小云，湯巧敏
（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009）

目的觀察無縫隙姿勢控制對腦卒中偏癱患者肩痛的影響。方法將238例腦卒中偏癱患者按住院時間先后分為對照組125例、觀察組113例，對照組實施常規護理，觀察組在對照組基礎上增加無縫隙姿勢控制。比較兩組患者肩痛發生率、肩痛程度和依從性。結果觀察組的肩痛發生率為14.2%、肩痛程度（5.94±0.93）分，均低于對照組，依從性高于對照組，比較差異有統計學意義，同時進行患者依從性與肩痛程度相關性分析，r=-0.748,P＜0.01。結論腦卒中偏癱患者實施無縫隙姿勢控制能提升患者依從性，降低肩痛發生率及肩痛程度，促進康復。

腦卒中；偏癱；肩痛；無縫隙姿勢控制；依從性

腦卒中后肩痛是在治療和檢查腦卒中患者手臂時，在關節活動的終末端出現的銳痛，在偏癱的各個分期均存在，尤其在早期患者處于弛緩期及無任何主動運動的情況下易發生，是常見和嚴重的并發癥[1]，嚴重影響患者的肢體康復鍛煉及預后。Adey-Wakeling等[2]研究提及腦卒中后肩痛的發生率25%～54%，偏癱肩痛不僅增加患者的痛苦，而且延緩上肢運動功能恢復，進而影響患者日常生活活動、行走和上肢功能康復治療進展，延長住院時間。目前國內外對偏癱后肩痛治療的研究有主動或被動肢體功能鍛煉[3]，放散狀體外沖擊波[4]，針刺中平、三間穴，口服低劑量的皮質類固醇以及注射A型肉毒毒素等，但這些對癥治療的療效仍不理想。因而，臨床上普遍認為肩痛的預防比治療更為重要。2016年3月至8月，本研究對腦卒中偏癱患者采用“無縫隙姿勢控制”干預，讓患者在治療和康復的整個過程中均能正確擺放良肢位、控制肢體角度和運動的方向，維持正確的運動模式，以有效降低肩痛的發生率。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象本研究通過本院倫理委員會審核同意。納入標準：本院住院腦卒中偏癱患者，年齡18～80歲；經顱腦CT或MIR檢查，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，伴有上肢運動功能障礙；首次發病，病程7 d以內，一側肢體癱瘓；患者知情并自愿參與。排除標準：腦卒中前患有肩部疼痛、肢體感覺障礙，有嚴重的失語不能合作者，有明顯的意識障礙、精神病、癡呆等其他原因不合作者，有嚴重的心、腦、腎等功能不全者，骨折未愈合及愈合小于6個月，研究者認為有其他不適合康復治療的疾病。2015年9月至2016年8月，符合納入標準和排除標準的患者238例，按無縫隙姿勢控制干預前后進行分組，2015年9月至2016年2月收治的患者125例為對照組，2016年3月至8月收治的患者113例為觀察組。對照組：男64例，女61例；年齡23～80歲；大專及以上23例，中學65例，小學及以下37例；腦梗死98例，腦出血27例。觀察組：男60例，女53例；年齡18～77歲；大專及以上19例，中學61例，小學及以下33例；腦梗死87例，腦出血26例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組患者入院后，做好入院評估，按腦卒中常規護理要求予系統健康教育，做好飲食、肢體良肢位、被動運動的指導，與主管醫生溝通后向患者講授疾病知識。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上增加無縫隙姿勢控制干預。

1.2.2.1 成立無縫隙姿勢控制管理團隊由醫療組長1人、康復師1人、護士長、護理責任組長1人（推薦產生）組成無縫隙姿勢控制管理團隊，康復師為組長。康復師依據中國腦卒中康復治療指南制定無縫隙姿勢管理流程，并對科室所有醫生、護士進行相關培訓考核，要求醫護人員掌握姿勢控制標準、疼痛評分（目測類比法）、患者治療依從性評價。康復師和護理責任組長負責對無縫隙姿勢控制實施情況進行監督及評價。

1.2.2.2 成立無縫隙姿勢控制醫護聯合小組將全科醫護人員按照職稱、專科知識、專業技能、工作年限、工作能力并結合護士的性格特征，劃分為3個責任制無縫隙姿勢控制醫護合作小組。每組有6名護士和1名醫生、1名康復師，每組設置護理責任組長擔任負責人，要求組長經驗豐富、業務水平高，能夠對本組的護士進行指導和監督，責任護士5人，進行老、中、青搭配。根據病情及護士能力，每名護士分管6～8例患者，組長對本組患者的姿勢控制情況進行質量控制，使患者在住院期間得到醫護一體化的小組責任制護理；醫生負責疾病治療方案制定，共同參與患者依從性評價及肩痛評定、無縫隙姿勢控制教育、指導；康復師負責對患者、家屬進行無縫隙姿勢控制全面教育、方法指導、患者依從性評價。

1.2.2.3 實施無縫隙姿勢控制患者入院后，責任護士向患者介紹住院的環境、科室、主任、護士長、主管護師、責任護士、同病房的病友等，消除患者的陌生感，建立良好的護患關系，主動進行偏癱肢體擺放的指導、監督，對主要陪護者進行培訓及健康教育，告知姿勢控制對康復的重要性，取得患者及陪護者配合；教會患者根據目測類比法(visual analogue scale，VAS)[5]評定肩痛程度。主管醫生評估患者神經功能，講解疾病過程，康復要求，必要時開立肩關節攝片醫囑。康復師每天查房并進行現場指導及評價。醫護聯合小組加強巡視，務必使患者臥床、坐位、站立、搬運及日常生活訓練等所有活動時的姿勢維持和姿勢變換均能正確擺放良肢位、控制肢體角度和運動的方向，維持正確的運動模式。

1.3 效果評價

1.3.1 肩痛程度采用VAS評估疼痛，評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響正常睡眠；4～7分為中度疼痛，能忍受，也不會對睡眠造成影響；8～10分為重度疼痛，伴有自主神經功能紊亂或被動體位，對患者睡眠造成很大影響，通常無法正常睡眠或極易從睡眠中痛醒，要求服用止痛藥。每天評定1次，疼痛變化時及疼痛對癥處理后再評價。以出院時出現持續疼痛、評分≥1分為效果評價指標。

1.3.2 依從性采用林蓓蕾等[6]編制的社區腦卒中患者功能鍛煉依從性量表，從3個維度即與堅持參與鍛煉有關的依從性、與鍛煉時主動學習有關的依從性、與保持患者功能位有關的依從性，評價患者的治療依從性共14條目，每條目采用1～4級進行評分，“根本做不到（1分）”“偶爾做得到（2分）”“基本做得到（3分）”“完全做得到（4分）”，14條目得分之和為依從性得分。≥42分為依從性好，28～41分為依從性一般，＜28分為依從性差。每天下午由組長牽頭醫護聯合小組成員共同對患者當天的依從性情況進行評定，以出院時依從性作為效果評價指標。

1.4 統計學方法用SPSS20.0軟件分析數據。

2 結果

2.1 兩組患者肩痛發生率比較見表1。

表1 兩組患者肩痛發生率比較

2.2 兩組患者依從性情況比較見表2。

表2 兩組患者依從性情況比較例（%）

2.3 患者依從性與肩痛程度相關性經Spearman相關分析，肩痛程度與患者依從性存在負相關，r=-0.748,P＜0.01。

3 討論

3.1 無縫隙姿勢控制保證康復護理的連續性無縫隙護理模式在1989年由美國佛羅里達州湖地醫療中心開始推行，醫護人員的一切工作都要圍繞著患者進行服務，引導并且教育所有醫護人員在護理過程中時刻以患者的健康為中心，對患者的安全一定要有最大程度的保證，并且同時也要充分體現出連續性的護理工作[7]。隨著護理事業的發展，無縫隙護理越來越受到重視，很多的研究均顯示出無縫隙護理的優勢。陳莉[8]的研究表明，無縫隙護理提高了鼻竇炎患者的護理質量，減少了術后并發癥。紀慧[9]的研究顯示，無縫隙護理服務能提高腦卒中后臥床患者家庭照顧者相關知識水平與技能，減少臥床患者壓瘡的發生。羅南等[10]的研究顯示，無縫隙護理服務模式可以提高患者護理質量和滿意度。張萌等[11]研究顯示，無縫隙護理服務模式能顯著增強孕產婦的信心。無縫隙姿勢控制是在良肢位的基礎上增加了更容易造成患者損傷的移動環節的管理，覆蓋了患者整個住院過程，所以取得了更好的治療效果。通過無縫隙的姿勢控制可以及早糾正患者的不良姿勢，減輕患者不適感，使患者不僅在運動時維持正確的運動模式，同時在休息時、轉運時、日常活動時均能正確擺放良肢位、控制肢體角度和運動的方向，從而獲得連續性專業康復指導與監督，減輕患者家屬及社會的負擔。

3.2 無縫隙姿勢控制降低患者偏癱肩痛的發生腦梗死的發病率高，康復時間長，恢復緩慢，特別是肩痛不僅增加患者的痛苦，而且延緩上肢運動功能恢復，影響患者日常生活活動、行走和上肢功能康復治療進展，延長住院時間。因此，腦卒中后偏癱患者的肩痛治療是患者康復的關鍵問題。尹偉華[12]的研究顯示，正確的肢體擺放對腦卒中后患者肩痛有預防作用。本研究對113例腦卒中偏癱患者實施無縫隙姿勢控制的結果表明，觀察組的肩痛發生率低、疼痛程度輕，優于對照組（P＜0.05），無縫隙姿勢控制對于偏癱肩痛的發生有良好的預防效果，而且對于肩痛發生的程度有減輕的作用。分析原因，一方面與無縫隙姿勢控制通過發揮姿勢控制醫護聯合小組的作用，制定了各級人員的職責和工作標準，提高護理人員和患者的姿勢控制意識，讓醫護參與到患者的治療和護理中有關；另一方面與對患者實施了無縫隙的有側重性的姿勢控制護理，使患者獲得專業護理。

3.3 無縫隙姿勢控制提高患者對治療的依從性張海花等[13]的調查顯示，82%腦卒中偏癱患者難以保持良好的姿勢體位，76%患者由于知識缺乏，沒有采用良肢位擺放，38%患者覺得良肢位難以維持的原因是由于生活得不到家屬應有的支持和照顧，還有16%腦卒中患者由于心理因素影響了良肢位擺放的依從性。醫護人員或家屬在給患者進行各種被動活動、體位轉移等訓練時的方法不正確是造成肩部損傷疼痛的重要原因[14]。通過臨床實踐反饋，取得康復治療效果是否獲得最大化，有賴于患者主動參與程度的高低，即治療的依從性至關重要。本文就無縫隙姿勢控制過程中患者的依從性及肩痛發生情況進行了觀察，比較兩組患者依從性與肩痛發生之間的相關性。結果顯示，觀察組患者依從性好（79.6%），患者依從性與肩痛呈負相關（r=-0.748,P＜0.01），即依從性越高，肩痛發生程度越輕。無縫隙姿勢控制增加了醫護人員與患者的直接接觸時間，對患者治療過程中進行全程干預，提高了患者對疾病和康復知識的認知，從而提升患者對疾病的治療態度和重視程度，當患者出現問題或疑問時，可以第一時間與醫護人員溝通，避免各項活動中損傷，提高治療安全性和有效性。

3.4 局限性開展無縫隙姿勢控制使團隊工作量增加，尤其護士，且對醫護人員的專業知識、溝通能力提出了更高的要求，需要通過醫院層面的人力配置、激勵及培訓手段進行解決，今后將對合理排班、建立更多的溝通渠道、提供更全面的姿勢控制指導等方面進行優化，從而確保為患者提供更為優質的服務。

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R493

A

1671-9875（2017）04-0359-03

葉小云(1967-),女,本科,副主任護師,科護士長.

2016-11-25

浙江省教育廳一般科研項目,編號:Y201534617

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.021