腦卒中患者康復訓練依從性分期現象的理論詮釋

姚梅琪，譚星，盛晗，陳金花（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009）

腦卒中患者康復訓練依從性分期現象的理論詮釋

姚梅琪，譚星，盛晗，陳金花
（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009）

對腦卒中患者康復訓練依從性分期現象進行理論詮釋。基于腦卒中患者康復訓練依從性曲線，人為分成快速上升期、緩慢下降期、平臺期3部分，從心理學、社會學、行為醫學等領域闡述腦卒中患者康復訓練依從性分期現象的形成。依從性分期現象的發現，揭示了腦卒中患者康復訓練依從性動態變化的規律，并符合心理學、社會學、行為學相關理論。

腦卒中；康復訓練；依從性；依從性曲線；依從性分期

腦卒中是一個全球性的健康問題，具有發病率高、病死率高、致殘率高的特點[1]。流行病學調查發現，城鄉腦卒中存活者中70%以上伴有不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾[2]，不僅影響患者的生活質量，并對其家庭、社會帶來一定壓力和負擔。2011年《全球心腦血管疾病預防與控制手冊》中指出，腦卒中患者缺乏鍛煉是導致疾病復發和延緩恢復的主要危險因素[3]。并有研究認為功能鍛煉是恢復腦卒中患者日常生活活動能力的主要手段，也是腦卒中后首選的康復療法[4]。盡管長期堅持鍛煉的益處已經得到了很好的證實，但腦卒中患者參與功能鍛煉的依從性并不是非常理想[5]。所謂依從性，WHO定義：疾病治療和預防中，個人在藥物、飲食、生活方式改變等方面的行為與其同醫務工作者一起制訂的醫療保健方案相一致的程度[6]。臨床發現，腦卒中患者在發病初期的住院期間，鍛煉和服藥的依從性較為滿意，肢體康復的效果也較為明顯，但出院后，其依從性便逐漸下降。本研究組曾對94例腦卒中患者的依從性進行了追蹤觀察研究，發現在為期6個月的時間里，患者的依從行為出現了頗具變化規律的“依從性曲線”[1]。該曲線的發現，不僅揭示了患者依從行為隨時間變化的規律，并為依從性分期現象奠定了基礎。本文基于依從性曲線，從心理學、社會學、行為醫學等不同的領域闡述腦卒中康復訓練依從性分期現象的形成。現報告如下。

1 依從性曲線

2015年2月至11月，本研究組對94例符合納入和排除標準的腦卒中患者進行了為期6個月的前瞻性非干預性觀察性研究[1]，采用鄭州大學護理學院林蓓蕾等[7]研制的“腦卒中患者功能鍛煉依從性量表”測量患者的依從水平。結果發現：在6個月的時間里，患者的功能鍛煉依從水平出現了由低到高，再由高到低，最后逐漸穩定于某一水平的變化曲線，腦卒中患者康復訓練依從性曲線見圖1，曲線方程式y=0.005t3-0.0211t2+1.963t+52.345。

圖1 腦卒中患者康復訓練依從性曲線

2 依從性分期

圖1顯示，患者完整的依從行為包括快速上升期（AB）、緩慢下降期（BC）、平臺期（CD）3個部分。

2.1 快速上升期（AB）第1～6周。此期患者基本在醫院急診科、ICU、神經科、康復科住院治療。患者經歷2周左右的急性期救護，求生的欲望比較強烈，對康復訓練充滿信心。同時該階段是神經功能恢復的最佳時期[8]，康復效果比較明顯，并有主管醫生、責任護士的全面指導，因此出現了依從水平快速上升的現象。

2.2 緩慢下降期（BC）第6～22周。該階段的患者大多出院回家，客觀上由于家里沒有康復訓練的設備和器械，家屬或子女因工作而逐漸減少對患者的陪護，沒有了醫生和護士的監督，導致患者康復訓練的依從行為出現了改變。而在主觀上，出于惰性、興趣下降等原因也影響了患者的依從行為。鑒于患者生活于不同的家庭，上述因素的存在也非同時出現，出現的程度又不盡相同，因此與上升期相比，此期依從性下降的速度相對緩慢，歷時12周左右。

2.3 平臺期（CD）第22～24周。圖1顯示，在經過快速上升、緩慢下降之后，患者的依從性不再出現明顯的增高或降低。因在疾病后期，神經功能的恢復非常困難，康復訓練的效果比較差，而此階段的患者已基本適應了自己的身體變化，康復訓練已成為日常生活的一部分。若沒有干預，沒有新的健康問題出現，患者的依從行為便會一直穩定于較低的水平。

3 依從性分期現象的理論詮釋

3.1 心理學理論

3.1.1 意志力意志，是指一個人自覺地確定目標，并根據目標來支配、調節自己的行動，克服各種困難，從而實現目標的心理過程[9]。也即意志發動并控制著人的行為，是主宰行為的要素。腦卒中康復訓練依從性是一種行為表現，同樣受著患者意志力的控制，若患者意志力強則依從性可能會穩定于較高水平，反之則低。由于意志是一個動態的心理過程，盡管這個過程存在于人的精神世界，但心理學家通過行為學研究，還是發現意志與記憶曲線、遺忘曲線一樣同樣有周期性的變化，即“意志力曲線”[10]。腦卒中康復訓練是一個漫長的過程，在日復一日枯燥而艱辛的訓練中，需要患者有一定的意志力才能很好地維持依從性。由于意志力曲線的存在，所以患者依從性曲線也是存在的。

3.1.2 半途效應心理學認為，在人的目標行為過程中，中點附近是一個極其敏感和極其脆弱的活躍區域，目標行為的中止期多發生在“半途”附近，這就是心理學的半途效應。并認為導致半途效應的原因主要有兩個，一是目標選擇的合理性，目標選擇得越不合理越容易出現半途效應；二是個人的意志力，意志力越弱的人越容易出現半途效應。臨床上，腦卒中的發生是急性的，往往在一瞬間使一個健康人變成半身不遂的偏癱患者，無論在生理和心理上都存在極大的不適應，尤其是中青年患者，其渴望立即康復，重新變成健康人。因此，在發病初期的1～6周，依從性曲線會出現快速的上升相。然而事實很殘酷，腦卒中的康復需要很長時間，并絕大多數留有殘疾。所以當患者經過一段時間的康復訓練后，發現并未達到理想目標，就可能在半途停止訓練，而出現依從水平逐漸下降的現象，形成緩慢下降期。

3.1.3 成敗效應包括努力后的成功效應和失敗效應，是心理學家格維爾茨在研究中發現的。研究方法：將學習材料分為幾套難度不等的問題，由學生自由選擇。發現能力較強的學生，解決了一類中一個問題之后，便不愿意再解決另一個相似的問題，而挑選較為復雜的艱難的問題，藉以探索新的解決方法，而感到興趣更濃。這就是努力后的成功效應。另一方面，能力較差的學生，如果經過極大的努力而仍然不能成功，失敗經驗累積的次數過多之后，往往感到失望灰心，甚至厭棄學習，這就是努力后的失敗效應。對腦卒中患者而言，發病初期的康復訓練往往以被動活動為主，由護士或康復師協助患者運動，而且早期康復訓練的效果比較明顯，所以患者會有一種成功的喜悅，并在成功效應的作用下更積極地參與康復訓練，這正是導致疾病初期患者康復訓練依從性快速上升的主要機制。而在后期的康復訓練中，患者離開了醫院，需要每天在家里獨自進行運動訓練，且后期康復訓練的效果往往較差，患者看不到進步跡象，就會感到失望，出現失敗效應，最后，像失敗的學生厭棄學習一樣厭棄訓練，因此在患病后期會出現依從性逐漸下降的現象，導致依從性下降期及平臺期的形成。

3.2 社會學理論

3.2.1 孝文化孝，是中華傳統文化提倡的行為，無論儒家或是道家，都認為兒女的行為不應該違背父母、長輩以及先人的心意，所謂“百行孝為先”。腦卒中屬于老年性疾病，大多數老人在患病后會得到子女的照護。但問題是腦卒中具有致殘率高的特點，一般的致殘率高達70%，重度致殘率也有40%[2]，因此卒中后的康復訓練需要半年、2年，甚至更長時間。“久病床前無孝子”也是比較普遍的社會現象，子女們或因工作，或因經濟原因，很難扮演永久性的孝子角色。對患者而言，子女的孝順是最好的社會支持，大量研究發現，患者的依從性與社會支持系統呈正相關[11]。結合圖1的依從性曲線，在患病初期，因為有子女的孝順和支持，患者的依從性出現了逐步上升的趨勢，即上升期，而在久病之后，子的孝順行為和支持力度慢慢減弱，導致患者依從性也出現了逐步下降趨勢，即形成了依從性下降期。

3.2.2 空巢現象在我國，隨著人口老齡化、人口城鎮化和家庭小型化的發展，城鄉空巢老人的規模越來越大。據文獻報道，農村空巢老人已占農村老年總人口的43.9%[12]。城市空巢老人也由2000年的42.0%上升至49.7%[13]。在腦卒中的患病群體中不乏空巢老人的存在，由于我國的養老模式以“養兒防老”為主，所以在子女“缺位”的空巢腦卒中患者中，其支持系統主要依靠住院期間的醫生和護士，一旦出院，脫離了醫生和護士的照護，他們的生活質量、康復訓練都會受到一定的影響。所以說，我國社會的空巢現象也導致依從性曲線的存在，并符合依從性分期現象的解釋。

3.3 行為學理論

3.3.1 正強化與負強化所謂正強化，是指行為的結果導致了積極的效應，從而使該行為逐漸增強和鞏固，反之即為負強化[14]。臨床上，神經功能的恢復有一定的時限性，早期康復訓練的效果比較明顯，因而正強化發揮了主導作用，使患者依從性逐漸增強而形成病后第1～6周的快速上升期。而在卒中后期，神經功能的恢復非常緩慢，康復訓練的效果不再明顯，因而負強化發揮了主導作用，便形成了第6～22周的緩慢下降期，以及第22～24周的平臺期。

3.3.2 行為調控與失控在人的行為中，調控和失控現象并存，科學的觀點認為人的行為不但要調控，而且要調控適當。而在進行適當的調控中，既要求有主觀的意志努力，也要有科學的行為指導[14]。腦卒中患者的依從行為同樣需要適當的調控，患者住院期間有醫生和護士的照護，可以通過健康教育之類的行為指導，而獲得適當的行為調控，保障依從行為逐漸上升。但是，我國醫療資源有限，腦卒中患者的平均住院日只有短短幾周，出院后的行為調控主要依靠患者自己，在缺乏良好的行為指導下，很有可能導致行為失控而使依從性滑坡。

4 結語

腦卒中患者康復訓練的依從性是隨時間變化的，可分為快速上升期、緩慢下降期和平臺期3個部分。依從性分期現象的發現，揭示了依從性動態變化的規律，并符合心理學、社會學、行為學相關理論，不但在理論上完善了依從性的概念，而且為指導臨床治療和護理提供了更為合理的依據。建議臨床護士了解依從性變化規律，基于不同的分期設計不同的康復訓練項目與強度，并按變化規律進行出院指導，設計隨訪計劃，開展有的放矢的延續性護理服務。

（致謝：感謝鄭州大學護理學院林蓓蕾等將“腦卒中患者功能鍛煉依從性量表”無償授權于本研究。）

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R49

A

1671-9875（2017）04-0356-03

姚梅琪（1962-）,女,本科,副主任護師.

2016-10-08

浙江省衛計委醫藥衛生科研項目基金，編號：2015KYA106

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.020