不穩定骨盆骨折的手術治療

李始漢　李孔健　李長虎　陳鋼

【摘要】 目的 探討不穩定骨盆骨折的手術治療效果及注意事項。方法 29例不穩定骨盆骨折患者為研究對象， 均給予手術治療， 觀察手術治療效果， 總結注意事項。結果 29例患者均獲得隨訪， 隨訪時間8～22個月， 平均隨訪時間12.3個月， 患者均恢復骨盆前后環的穩定， 骨折均愈合。按Majeed評定標準， 本組29例患者中14例患者為優、占48.28%， 12例患者為良、占41.38%， 2例患者為可、占6.90%， 1例患者為差、占3.44%， 治療優良率為89.66%。結論 手術治療可以有效的恢復正常的骨盆及髖臼功能， 降低致殘率， 減少并發癥的發生， 縮短病程， 效果滿意， 是治療不穩定骨盆骨折的有效方法。

【關鍵詞】 骨盆骨折；不穩定；手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.038

骨盆骨折多由高能量損傷造成， 隨著經濟和交通的不斷發展， 其發生率在逐年增加。骨盆骨折導致的死亡率和致殘率很高， 研究指出， 在交通傷常見致死原因中， 骨盆骨折列第三位， 其死亡率為5%～42%[1， 2]。對于不穩定骨盆骨折采用保守治療的效果很差， 而且并發癥很高。非手術治療引起的高病殘率促使人們更加積極地采用手術治療[3]。不穩定骨盆骨折的手術治療可以有效的恢復正常的骨盆功能， 降低致殘率， 減少并發癥的發生， 縮短病程， 減少臥床時間， 減少治療的痛苦和費用。本院2013年9月～2016年4月手術治療不穩定骨盆骨折29例， 取得了滿意的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年9月～2016年4月手術治療的不穩定骨盆骨折患者29例為研究對象， 男20例， 女9例， 年齡16～56歲， 平均年齡31歲。致傷原因：車禍傷20例、高處墜落傷6例、壓砸傷3例。合并傷：失血性休克7例、腦外傷3例、腎挫傷1例、膀胱損傷2例、尿道損傷4例、四肢骨折8例。按Tile分型：B型18例， 其中B1型7例、B2型7例、B3型4例；C型11例， 其中C1型5例、C2型3例、C3型3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前準備 入院時生命體征不穩定的患者應積極抗休克治療及尋找危及生命的并發癥， 及時診治， 穩定生命。前環骨折可使用外固定支架臨時固定， 對C型骨折可行患側股骨髁上骨牽引以維持骨盆穩定性。術前拍骨盆正位、側位、入口、出口位片， 雙下肢動靜脈血管彩超， 傷髖閉孔斜位X線片以及CT掃描及骨盆三維重建檢查， 檢查以簡單有效為準， 盡量減少搬動次數及幅度， 手術前預防深靜脈血栓治療。

1. 2. 2 手術治療 個性化， 根據骨盆骨折的分型及穩定程度選擇， 其固定方式包括：單純前環固定、單純后環固定以及前后環同時固定。前環主要是針對恥骨聯合分離和恥骨支骨折的B型骨折， 固定方法包括鋼板固定、外固定架和螺釘固定， 采用恥骨上橫切口入路及髂腹股溝入路。C型骨折視情況可單純的采用后環固定及前后環內固定， 后環固定的方法有骶髂螺釘、骶髂關節前方鋼板、骶髂關節后方鋼板、骶骨棒、腰骨盆固定系統等， 可在C臂引導下經皮內固定治療。常采用髂腹股溝入路、前后聯合入路等。

1. 2. 3 術后處理 預防深靜脈血栓、對癥支持治療， 康復功能鍛煉。術后第2日要求患者臥床行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉以恢復和維持下肢肌力， 避免下肢深靜脈血栓形成， 術后1周可囑患者拄雙拐下床， 患肢完全不負重， 根據骨折類型及影像學復查情況循序加大患肢的負重鍛煉。

1. 3 觀察指標及評定標準 觀察患者的骨折愈合情況， 按Majeed評定標準[4]為依據， 可將其治療效果分為優、良、可、差四個等級。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

29例患者均獲得隨訪， 隨訪時間8～22個月， 平均隨訪時間12.3個月， 患者均恢復骨盆前后環的穩定， 骨折均愈合， 2例患者術后出現切口脂肪液化， 經過清創換藥等處理后愈合。按Majeed評定標準， 本組29例患者中14例患者為優、占48.28%， 12例患者為良、占41.38%， 2例患者為可、占6.90%， 1例患者為差、占3.44%， 治療優良率為89.66%。差的1例為Tile C型合并髖臼骨折股骨頭脫位患者， 術后漸出現患側髖關節疼痛、骨盆傾斜、跛行等癥狀， 術后1年出現股骨頭壞死。

3 討論

不穩定骨盆骨折是由前后、側方擠壓或垂直剪切等外力造成的骨盆環旋轉和（或）垂直不穩定， 由于特殊的位置及復雜的受傷機制， 骨折難以手法復位， 移位的骨盆骨折如果未復位或采取保守治療， 骨折畸形愈合， 往往造成下肢不等長、骨盆傾斜、跛行、下腰痛等并發癥， 其致殘率很高。相關研究報道非手術治療不穩定骨盆骨折， 遠期50%有明顯疼痛跛行、神經損傷恢復不良等后遺癥[5]。隨著對其解剖特點的深入研究， 以及內固定材料的發展和手術技能的提高， 目前國內外學者多主張積極的手術治療以減少后期并發癥。近年來， 采用積極的外科手術治療， 收到良好效果， 吳新寶等[6]手術治療一組82例不穩定骨盆骨折患者， 手術優良率達92.7%。通過手術將骨折復位及牢固的固定， 很好的恢復骨盆的解剖及生物力學結構， 能早期活動及功能鍛煉， 避免了長期臥床的痛苦及上述并發癥的發生。

骨盆骨折絕大部分為高能量損傷所致， 傷及身體范圍較廣， 往往是復合傷， 早期對骨折實施確定性手術， 實非明智的選擇， 應運用損害控制外科理論分三階段處理急性期的病情[7-10]， 對于剛入院的患者不宜急于尋求手術治療， 應對身體各個部位進行詳細檢查， 特別是易合并損傷的血管、腸道、膀胱及尿道等器官。對危及生命穩定的因素應優先處理， 伴有休克的患者應及時抗休克治療。

本組病例中， 29例患者均獲得隨訪， 隨訪時間8～22個月， 平均隨訪時間12.3個月， 患者均恢復骨盆前后環的穩定， 骨折均愈合， 2例患者術后出現切口脂肪液化， 經過清創換藥等處理后愈合。按Majeed評定標準， 本組29例患者中14例患者為優、占48.28%， 12例患者為良、占41.38%， 2例患者為可、占6.90%， 1例患者為差、占3.44%， 治療優良率為89.66%。差的1例為Tile C型合并髖臼骨折股骨頭脫位患者， 術后漸出現患側髖關節疼痛、骨盆傾斜、跛行等癥狀， 術后1年出現股骨頭壞死。術前排查出2例腹股溝區及下肢深靜脈血栓形成， 術前下腔靜脈放置濾網后才進行骨盆骨折的復位內固定手術治療。術中也應避免過多騷擾血管， 術后盡早行雙下肢的功能鍛煉， 若無凝血功能異常， 術后可常規使用抗凝藥物預防深靜脈血栓形成（DVT）。即使這樣處理， 也不能完全避免術后出現DVT， 本組病例， 術后2例患者出現下肢不同程度的腫脹， 行血管彩超檢查提示股靜脈部分血栓形成， 經對癥治療后， 腫脹消退。當然大部分DVT臨床上無癥狀表現， 作者隨診復查時血管彩超未列入常規檢查， 否則出現DVT的患者應不止上述幾例。

術前應做好充分的準備， 特別是各種影像學資料的準備， 條件許可， 可利用計算機輔助及3D打印技術進行術前規劃， 依據骨盆三維CT重建數據可打印一個骨盆的3D模型， 術前可模擬骨折復位情況， 選擇好合適長度的接骨板預彎， 在模型上預固定， 把握每個孔螺釘的進釘方向， 并將長度測量出[11， 12]。通過上述準備， 可節省手術時間、減少術中出血、降低手術并發癥發生率及減少了術者射線暴露風險。本組病例后期手術的幾例患者采取了術前3D模型的準備， 由于手術時間的縮短及軟組織損傷的減少， 術后患者的感受及恢復時間均優于本組早期手術的患者。

綜上所述， 手術治療可以有效的恢復正常的骨盆及髖臼功能， 降低致殘率， 減少并發癥的發生， 縮短病程， 效果滿意， 是治療不穩定骨盆骨折的有效方法。

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[收稿日期：2017-01-16]