經(jīng)皮椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效對(duì)比分析

鄺銘業(yè) 崔文波 張炯濤

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效對(duì)比分析

鄺銘業(yè) 崔文波 張炯濤

目的 探討經(jīng)皮經(jīng)皮椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。方法 收集2012年12月—2015年12月住院患有骨質(zhì)疏松性壓縮骨折并進(jìn)行椎體成形術(shù)的患者46例，將其隨機(jī)分為A組25例和B組21例，A組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）進(jìn)行治療，B組采用球囊后凸椎體成形術(shù)（PKP）進(jìn)行治療。對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后行VAS疼痛評(píng)分及并發(fā)癥分析。結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和Cobb角的改變情況自身比較，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療后的VAS評(píng)分對(duì)比，P＞0．05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組患者的Cobb角改善程度優(yōu)于A組患者；B組患者的骨水泥滲漏率低于A組患者。結(jié)論經(jīng)皮椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折均具有創(chuàng)傷小，比較安全，近期效果好等優(yōu)點(diǎn)；球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在改善Cobb角和減少骨水泥滲漏方面優(yōu)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

骨質(zhì)疏松；骨折；椎體成形術(shù)；微創(chuàng)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在治療疼痛性椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等方面近年來(lái)取得了顯著的效果。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在PVP的基礎(chǔ)上的改進(jìn)。兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)在各種文獻(xiàn)上均有報(bào)道。收集2012年12月—2015年12月住院患有骨質(zhì)疏松性壓縮骨折并進(jìn)行椎體成形術(shù)的患者46例，將其隨機(jī)分為A組25例和B組21例，A組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），B組采用球囊后凸椎體成形術(shù)（PKP）。對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后行VAS疼痛評(píng)分、Cobb角的改變及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月—2015年12月住院患有骨質(zhì)疏松性壓縮骨折并進(jìn)行椎體成形術(shù)的患者46例，均為單一椎體癥狀，將其隨機(jī)分為A、B兩組。A組25例，其中男性10例，女性15例，平均年齡（71.00±10.50）歲；均采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）進(jìn)行治療，B組采用球囊后凸椎體成形術(shù)（PKP）進(jìn)行治療。B組21例，男性8例，女性13例，平均年齡（71.50±11.80）歲，均采用經(jīng)皮球囊后凸椎體成形術(shù)（PKP）進(jìn)行治療。所有患者均為受傷后出現(xiàn)持續(xù)腰背痛且病情在2周內(nèi)，保守治療效果不理想，全身情況好，術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)脊髓、神經(jīng)根受損，椎體后緣完整。

1.2 手術(shù)方法

A組：患者取俯臥位，腹部懸空。根據(jù)術(shù)前X線片選擇進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度，采用C型臂引導(dǎo)下單側(cè)椎弓根穿刺入路。1%利多卡因局麻，以進(jìn)針點(diǎn)為中心在皮膚上作3～5 mm切口，透視下將帶針芯的穿刺套管經(jīng)椎弓根進(jìn)入傷椎椎體，針尖到達(dá)離椎體前緣約4～5 mm，拔出針芯，經(jīng)套管將一根克氏針插入骨質(zhì)，拔出穿刺套管，經(jīng)克氏針插入工作套管。用骨水泥推進(jìn)管經(jīng)工作套管往椎體空腔注入骨水泥注入骨水泥時(shí)采用逐步后退方式，并同時(shí)持續(xù)側(cè)方透視監(jiān)視骨水泥是否流向椎體前方、椎間盤(pán)、椎旁靜脈或椎管。注入骨水泥量一般為2～4 ml，平均（3.20±1.10）ml。注射后待骨水泥凝固，拔出工作套管，縫合切口，觀察10～15 min，生命體征平穩(wěn)即結(jié)束手術(shù)。

B組：術(shù)前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，穿刺方法同A組，插入工作套管后通過(guò)工作套管放入選擇好型號(hào)的球囊，連接帶壓力顯示的注射擴(kuò)張裝置，往球囊注入碘造影劑，逐步擴(kuò)張球囊，每增加0.5 ml造影劑時(shí)檢查壓力一次，并透視一次，最大壓力一般為1.241 1 MPa，直至透視下證實(shí)椎體高度恢復(fù)，抽出造影劑并記量，拔出球囊。使用骨水泥用量可以根據(jù)抽出的造影劑量，平均（3.60±1.20）ml。注射過(guò)程及注射后處理同A組。

1.3 術(shù)后處理

如果無(wú)近期并發(fā)癥發(fā)生，次日可下床活動(dòng)，用低分子肝素抗凝，無(wú)明顯不適則術(shù)后3 d出院，出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度和雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)；（2）術(shù)后觀察患者腰痛改善程度以及是否有骨水泥滲漏、脂肪栓塞綜合征等近期并發(fā)癥發(fā)生。（3）測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎Cobb角。（4）門診隨訪，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理，用等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)計(jì)算兩者之間的差異性，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

所有患者均安全完成手術(shù)，均未出現(xiàn)局部感染、脂肪栓塞綜合征等近期并發(fā)癥。A組25例患者，平均手術(shù)時(shí)間為（38.00±8.21）min，B組21例患者，平均手術(shù)時(shí)間為（42.00±10.31）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；A組每個(gè)椎體平均注入骨水泥量為（3.20±1.20）ml，B組每個(gè)椎體平均注入骨水泥量為（3.60±1.10）ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組椎體前緣滲漏6例，后緣滲漏5例，總滲漏率為44.0%；B組椎體前緣滲漏3例，后緣滲漏2例，總滲漏率為23.8%。A組滲漏率明顯比B組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 疼痛的改變

A組術(shù)前的VAS疼痛評(píng)分平均（7.50±1.01）分，術(shù)后第1 d平均為（3.20±0.83）分，術(shù)后2周為（2.50±0.61）分，術(shù)后1個(gè)月為（2.30±0.52）分；B組術(shù)前的VAS疼痛評(píng)分平均（7.40±0.98）分，術(shù)后第1 d平均為（3.10±0.87）分，術(shù)后2周為（2.30±0.71）分，術(shù)后1個(gè)月為（2.20±0.56）分；兩組手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2周VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 椎體高度恢復(fù)情況

A組傷椎術(shù)前Cobb角平均（23.40±5.60）°，術(shù)后平均為（19.30±4.80）°，平均矯正（4.10±1.20）°；B組傷椎術(shù)前Cobb角平均（24.60±5.10）°，術(shù)后平均為（16.50±4.20）°，平均矯正（8.10±1.50）°，兩組Cobb角矯正比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 椎體壓縮性骨折治療新的選擇

椎體壓縮性骨折后約有80%患者有明顯的腰背痛，其中骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折最常見(jiàn)。傳統(tǒng)保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，且效果欠佳。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是治療疼痛性椎體壓縮性骨折的新方法[1-3]，其創(chuàng)傷小，緩解疼痛迅速且有效。Amar認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療4個(gè)月內(nèi)發(fā)生的椎體壓縮性骨折效果最好[4]。在治療疼痛性椎體壓縮性骨折方面，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)無(wú)疑是除了長(zhǎng)時(shí)間臥床之外另一種新的選擇。

3.2 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是在高壓狀態(tài)下注入骨水泥，其滲漏率高達(dá)30%～70%[1]，而且不能糾正椎體的后凸畸形，即使能夠緩解疼痛，但后凸畸形的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致呼吸及消化系統(tǒng)功能下降，降低生活質(zhì)量。椎體后凸成形術(shù)在注入骨水泥前通過(guò)球囊擴(kuò)張使椎體高度有一定的恢復(fù)，并在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，可在低壓狀態(tài)下注入骨水泥，骨水泥滲漏率遠(yuǎn)低于經(jīng)皮椎體成形術(shù)[1，5]。B組21例的后路經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后Cobb改善較A組明顯，且骨水泥滲漏率遠(yuǎn)低于A組，說(shuō)明球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)既能有效緩解椎體壓縮性骨折所引起的疼痛，又能恢復(fù)椎體高度和減少骨水泥滲漏率，無(wú)疑一種安全的治療手段。

3.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的注意事項(xiàng)

（1）術(shù)中穿刺克氏針穿入椎體不宜過(guò)深，一般針尖到達(dá)離椎體前緣4～5 mm，否則可能穿破椎體前壁而損傷椎前大血管。建議術(shù)中讓助手用止血鉗夾住克氏針尾端，以防操作者更換套管時(shí)把克氏針前推。（2）用球囊擴(kuò)張時(shí)要循序漸進(jìn)，每增加0.5 ml造影劑時(shí)檢查壓力一次，并透視一次，切勿驟然加壓或壓力過(guò)大，以防撐破椎體的骨皮質(zhì)或終板，導(dǎo)致骨水泥滲漏；而且也很容易把球囊撐破，造成不必要的損失。（3）注入骨水泥時(shí)采用逐步后退方式，并同時(shí)持續(xù)側(cè)方透視監(jiān)視骨水泥是否流向椎體前方、椎間盤(pán)、椎旁靜脈或椎管，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏應(yīng)立即停止注射，待骨水泥初步凝固后再次少量分次注入。（4）手術(shù)的安全施行要求高質(zhì)量的影像增強(qiáng)設(shè)備，如果沒(méi)有能夠清晰地顯示重要的骨性標(biāo)志（特別是椎弓根、骨皮質(zhì)和棘突）的設(shè)備，建議不要施行這種手術(shù)。（5）如果椎體前緣破損明顯，建議在注射骨水泥前通過(guò)工作套管填塞明膠海綿，以減少前方滲漏。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分平均比較（分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎Cobb角平均比較（°）

3.4 常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防和處理

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥有骨水泥滲漏、脂肪栓塞綜合征（肺栓塞）等，兩組46例中共出現(xiàn)16例骨水泥滲漏。術(shù)中嚴(yán)格遵守上述的注意事項(xiàng)一般是可以避免的。此外，術(shù)前檢查必須證實(shí)椎體后緣是完整才能施行本手術(shù)。出現(xiàn)骨水泥滲漏后如果沒(méi)有癥狀可不予處理，但要密切隨訪；出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損害則按常規(guī)脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理，保守治療無(wú)效，可以手術(shù)摘除壓迫脊髓、神經(jīng)根的骨水泥[6]。本組無(wú)肺栓塞病例出現(xiàn)，可能與注入骨水泥量較少或骨水泥無(wú)椎旁滲漏有關(guān)。肺栓塞的處理可按骨折后出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征常規(guī)處理，必要時(shí)應(yīng)該由肺部專科醫(yī)生協(xié)助。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)均能有效緩解椎體壓縮性骨折所引起的疼痛，創(chuàng)傷小，近期效果好，具有良好的應(yīng)用前景[7-8]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在減少骨水泥滲漏和矯正后凸畸形有一定優(yōu)勢(shì)，但球囊價(jià)格昂貴；經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易開(kāi)展，且價(jià)格較低，所以兩者均有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方法。

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Comparative Analysis of Curative Effect of Percutaneous Vertebroplasty and Percutaneous Kyphoplasty in Treatment of Osteoporotic Compression Fractures

KUANG Mingye CUI Wenbo ZHANG Jiongtao Orthopedic Surgery Department, The Eighth People’s Hospital of Dongguan City, Dongguan Guangdong 523320, China

ObjectiveTo explore curative effects of percutaneous vertebroplasty percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures.MethodsCollecting 46 patients with osteoporotic compression fractures treated with vertebroplasties from December 2012 to December 2015 and randomly dividing into group A (25 cases) and group B (21 cases). Group A was treated with percutaneous vertebroplasty(PVP), group B was treated with percutaneous kyphoplasty(PKP).VAS pain score and complication analysis of two groups of patients were conducted before and after operations.ResultsVAS score and Cobb angle improvements of the two groups before and after the operation were significantly different by self-comparison, P ＜ 0.05; VAS scores of the two groups after treatment showed no significant difference, P ＞ 0.05; Cobb angle improvements of patients in group B was obviously better than that of group A; Bone cement leakage rate of patients in group B was less than that of group A .ConclusionBoth percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty surgery in the treatment of osteoporotic compression have the merits of small wound, relative security and early recovery; Percutaneous kyphoplasty surgery had better effects on improving Cobb angle and reducing the leakage of bone cement than percutaneous vertebroplasty .

osteoporosis; fracture; vertebroplasty; minimal invasive

R683

A

1674-9316（2017）06-0042-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．06．025

東莞市第八人民醫(yī)院骨外科，廣東 東莞 523320