快速腸道康復(fù)方案在回腸膀胱術(shù)患者中的應(yīng)用

李珊珊 高凌燕 鄭珍珍 吳準(zhǔn)

快速腸道康復(fù)方案在回腸膀胱術(shù)患者中的應(yīng)用

李珊珊 高凌燕 鄭珍珍 吳準(zhǔn)

目的 觀察傳統(tǒng)方法與采用快速腸道康復(fù)措施對(duì)膀胱全切術(shù)圍手術(shù)期患者腸道功能恢復(fù)方面的比較。方法 比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者腸道功能恢復(fù)情況及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后住院費(fèi)用、有無(wú)并發(fā)癥和再入院率。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組在肛門排氣和排便時(shí)間方面縮短，住院天數(shù)和住院費(fèi)用減少（P＜0．05），并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率對(duì)比，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 快速腸道康復(fù)方案可改善膀胱全切回腸膀胱術(shù)后患者在30 d內(nèi)腸功能恢復(fù)，減少腸道并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)和減少住院費(fèi)用。

快速腸道康復(fù)；回腸膀胱術(shù)；護(hù)理

膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤之一，根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道或膀胱重建術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS)指采用多種圍術(shù)期護(hù)理措施達(dá)到為患者提供最佳的圍手術(shù)期護(hù)理方案，減少圍手術(shù)期應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，達(dá)到促進(jìn)患者恢復(fù)的目的。路徑內(nèi)容包括術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期進(jìn)食，疼痛管理和早期活動(dòng)等等[2]。ERAS在血管外科和胸外科等復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用效果已得到證實(shí)，可減少并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，促進(jìn)早期腸道功能恢復(fù)和正常生活的恢復(fù)。但ERAS在泌尿外科領(lǐng)域的運(yùn)用較少，特別是在根治性膀胱切除術(shù)這樣復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用，可能與多方面因素有關(guān)，比如部分醫(yī)生持傳統(tǒng)觀念[3]。快速腸道康復(fù)理念為ERAS護(hù)理方案的一部分，本文探討有利根治性膀胱切除術(shù)后腸道功能恢復(fù)的護(hù)理方案，研究快速康復(fù)理念在膀胱全切回腸膀胱術(shù)中的適用性，研究如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2014年1月—2015年12月在我院住院治療的膀胱癌患者，根據(jù)不同醫(yī)療組，采用對(duì)照研究方法，研究組28例，應(yīng)用快速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期措施；對(duì)照組25例，采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理方法。所有患者均接受腹腔鏡下膀胱全切除回腸膀胱術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為浸潤(rùn)性膀胱癌（指浸潤(rùn)深度達(dá)到膀胱肌層或以上的膀胱癌）；手術(shù)方式均為行腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)+回腸膀胱術(shù)；能配合治療者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道手術(shù)史。

1.2 一般資料

本研究共納入研究對(duì)象53例，兩組在性別、年齡、平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法 住院期間，兩組均接受常規(guī)的泌尿外科治療方案和健康宣教。兩組具體圍手術(shù)期護(hù)理詳見表2。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過對(duì)照性研究比較分析，術(shù)后隨訪3個(gè)月，數(shù)據(jù)由研究組護(hù)士收集，主要觀察指標(biāo)有術(shù)后是否留置胃管、首次流質(zhì)飲食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后住院費(fèi)用、是否有并發(fā)癥和再次入院率。比較分析兩組是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的術(shù)后恢復(fù)情況

研究組在未進(jìn)行機(jī)械性清潔腸道情況下，術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間與對(duì)照組比較有顯著差別（表3）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后30 d隨訪，兩組患者均有因泌尿系感染引起不同程度發(fā)熱而再次入院，發(fā)生率對(duì)照組6例（12%），研究組3例（10%）。對(duì)照組中有3例術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛，不能排除腸梗阻，經(jīng)留置胃管，并囑禁食，進(jìn)行肛管排氣、足三里穴位注射后緩解；1例發(fā)生腸瘺，1例發(fā)生菌血癥，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。研究組中有1例患者因術(shù)后飲水量過多出現(xiàn)腹脹，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例患者由于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致傷口愈合差，見（表4）。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及再住院率沒有顯著差異，但在住院天數(shù)和住院費(fèi)用方面，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組在住院天數(shù)和住院費(fèi)用方面明顯減少（表5）。

3 討論

快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于結(jié)直腸外科等科室能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)，而其在泌尿外科尤其在根治性膀胱切除術(shù)中的適用性尚未證實(shí)，本研究評(píng)估了快速腸道準(zhǔn)備方案在臨床施行的可行性，在臨床療效方面，可以促進(jìn)腸道功能更快恢復(fù)和減少腸麻痹發(fā)生率，縮短住院天數(shù)和減少住院費(fèi)用。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備的常規(guī)使用（Mechanical bowel preparation, MBP）傳統(tǒng)上推薦用于腸道手術(shù)患者，也常規(guī)用于根治性膀胱切除術(shù)患者，目的是消除大腸固體糞便和降低細(xì)菌，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。然而，MBP液化固體糞便，可能增加術(shù)中腸道內(nèi)容物溢出、污染手術(shù)視野的風(fēng)險(xiǎn)[5]。且有研究表明患者因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫，破壞小腸功能的穩(wěn)定性，并不能降低發(fā)生腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起脫水、電解質(zhì)紊亂，延遲腸道功能恢復(fù)的時(shí)間，在擇期結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、再手術(shù)方面沒有顯著差異[6]。本研究縮短了術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間，減少了灌腸次數(shù)，結(jié)果表明與對(duì)照組相比未增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 研究組和對(duì)照組圍術(shù)期護(hù)理措施比較

ERAS理念鼓勵(lì)患者在術(shù)后早期（24 h）經(jīng)口進(jìn)食，咀嚼吞咽可反射性引起內(nèi)臟活動(dòng)，刺激胃腸蠕動(dòng)；同時(shí)術(shù)后早期飲食可以改善營(yíng)養(yǎng)從而減少胰島素抵抗的代謝反應(yīng)，降低氮素?fù)p失，降低肌肉力量的損失[7]。本研究中研究組患者無(wú)需等肛門排氣，均在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行少量流質(zhì)飲食，對(duì)于研究組中出現(xiàn)的1例腹脹患者，因長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水帶來(lái)的口渴，導(dǎo)致一次性飲入大量水，可見溝通解釋工作的重要性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)跟患者交代清楚如何進(jìn)行適量飲食，避免出現(xiàn)不必要的問題。

術(shù)后期間嚼口香糖被稱為假喂養(yǎng)的一種形式，即食物被咀嚼，但不進(jìn)入胃。嚼口香糖是增加迷走神經(jīng)刺激，從而增加胃動(dòng)力和減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性輸入[8]。Kouba EJ等探討嚼口香糖在使用腸段在尿路重建后患者的研究中表明，實(shí)驗(yàn)組的肛門恢復(fù)排氣時(shí)間較對(duì)照組相比較短，排便時(shí)間減少[9]。

研究表明常規(guī)留置胃管可以增加患者的鼻胃管引流擴(kuò)張和肺炎，術(shù)后應(yīng)盡快拔除[10]。Nelson R等人對(duì)43例接受根治性膀胱切除術(shù)患者是否留置胃管進(jìn)行相比較，兩組的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)均無(wú)顯著差異，在膀胱全切除術(shù)后進(jìn)行常規(guī)留置胃管是不必要的[11]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后第1 d盡量爭(zhēng)取拔除胃管，研究結(jié)果顯示，早期拔除胃管可以方便患者早期下床活動(dòng)，并在促進(jìn)腸道康復(fù)方面有一定效果。

術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的臥床，會(huì)增加術(shù)后血栓栓塞和肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。膀胱全切術(shù)后創(chuàng)傷大，引流管道多，患者和家屬有所顧慮，不敢下床活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極指導(dǎo)循序漸進(jìn)活動(dòng)，從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到床邊活動(dòng)，可根據(jù)患者年齡和耐受情況進(jìn)行不同的活動(dòng)方式引導(dǎo)，活動(dòng)中應(yīng)固定好各引流管。

快速腸道康復(fù)結(jié)合ERAS相關(guān)措施制定一套可行的方案，在臨床上進(jìn)行實(shí)行，對(duì)回腸膀胱術(shù)后患者腸道康復(fù)是有利的。本研究樣本量的限制，對(duì)照組和研究組的術(shù)后并發(fā)癥和再入院率方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討各因素對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

表3 研究組和對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

表3 研究組和對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

類別對(duì)照組研究組t/χ2P機(jī)械性清潔腸道（例）流質(zhì)飲食時(shí)間（d）下床時(shí)間（d）肛門排氣時(shí)間（d）排便時(shí)間（d）并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（n）25 6．52±2．25 6．46±2．08 4．36±1．24 6．45±2．65 5 0 2．96±0．88 3．46±0．96 2．18±0．82 3．76±2．08 3 6．957 6．567 4．214 5．646 3．876 0．005 0．008 0．002 0．004 0．139

表4 研究組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況

表5 研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等的比較

[1] 樊靜，龐菁春． 腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌的圍術(shù)期護(hù)理[J]． 護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（12）：1110-1112．

[2] Roulin D，Donadini A，Gander S，et al． Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery[J]． Br J Surg 2013，100（8）：1108-1114．

[3] 吳現(xiàn)海，楊洪峰，曹先德． 快速康復(fù)外科在根治性全膀胱切除術(shù)中的應(yīng)用[J]． 國(guó)際外科學(xué)雜志，2016，43（3）：209-213．

[4] 吳水清，王自健，何南，等． 腸道準(zhǔn)備在膀胱全切回腸輸出道術(shù)中的意義探討[J]． 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7（5）：275-277．

[5] 劉亞珍，姜巖，申海燕，等． 不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)膀胱癌患者術(shù)前腸道清潔效果的影響[J]． 解放軍護(hù)理雜志，2012，29（17）：69-71．

[6] 張雙華，文麗，袁俊云，等．術(shù)前不灌腸在促進(jìn)子宮附件切除術(shù)后腸功能恢復(fù)中的探討[J]． 護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（11）：23-24．

[7] Correia MI，DA SR． The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus[J]． Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2014，7（5）：577-583．

[8] Asao T，Kuwano H，Nakamura J，et al． Gum chewing enhancesearly recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy[J]．J Am Coll Surg，2002，195（1）：30-32．

[9] Kouba EJ，Wallen EM，Pruthi RS． Gum chewing stimulates bowel motility in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion[J]． Urology，2007，70（6）：1053-1056．

[10] 張秀花，徐建． 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃管留置時(shí)間的探討[J]． 腹腔鏡外科雜志，2012，17（11）：817．

[11] Nelson R，Edwards S，Tse B． Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery[J]． Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，3（3）：CD004929．

[12] 褚光平． 術(shù)后長(zhǎng)期臥床病人下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防探討[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（7）：426．

Application of Rapid Bowel Rehabilitation Programme in Laparoscopic Radical Cystectomy

LI Shanshan GAO Lingyan ZHENG Zhenzhen WU Zhun Urology Surgery Department, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen

Fujian 361000, China

ObjectiveTo introduce the application of fast bowel rehabilitation in bladder cystectomy and cystectomy, and evaluate the effects of perioperative bowel function recovery.MethodsCompared with experimental group and control group, recovery of intestinal function and postoperative hospital stay, postoperative hospital costs, complications and readmission rate.ResultsThere was no significant difference in the general data of the two groups compared with the control group, the study group had significantly shortened the time of exhaust and defecation aspects, length of hospital stay and hospital costs were significantly reduced (P ＜ 0.05), the incidence of complications and readmission rate between the two groups was not statistically significant (P ＞ 0.05).ConclusionThe application of fast track surgery in intestinal bladder laparoscopic resection is feasible in ileal neobladder, and can improve the recovery within 30 days of intestinal function, reduce intestinal complications, shorten hospitalization time and reduce hospitalization costs.

rapid intestinal rehabilitation; bricker operation; nursing

R473

A

1674-9316（2017）06-0154-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．06．092

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題2011-2-60

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門 361000

吳準(zhǔn)