腹腔鏡下活體胃周血管的解剖觀察及臨床意義

張佳

【摘要】目的：探究在腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)中，進(jìn)行胃周血管解剖的臨床意義及特點(diǎn)。方法：擇取我院于2014年12月至2016年12月期間收治的82例胃癌手術(shù)患者參與研究，本組患者行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌聯(lián)合D2切除手術(shù)治療，并對(duì)患者胃周血管進(jìn)行解剖學(xué)觀察。結(jié)果：人體胃周血管并不存在于同一平面內(nèi)，是通過(guò)血液循環(huán)流通將連接并形成胃周血管網(wǎng)圍繞在胰腺附近。胃網(wǎng)膜左血管位于胰尾上緣胰前間隙處，可通過(guò)第三段脾動(dòng)脈定位探查。胰頸下緣胰后間隙處為腸系膜靜脈，可經(jīng)十二指腸水平前方及胰腺鉤突定位。胃網(wǎng)膜右血管可通過(guò)胰頭前網(wǎng)膜及幽門(mén)下方網(wǎng)膜內(nèi)定位獲得。胰腺上緣及后間隙可定位獲得腹腔干與分支。且胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈以及脾動(dòng)脈的解剖標(biāo)志分別為胃、肝及脾胰壁。結(jié)論：人體胃周血管多變異，因此在腹腔鏡遠(yuǎn)端聯(lián)合D2切除術(shù)中的中心標(biāo)志胃胰腺，并參考胃周血管及分支分布以對(duì)定位血管進(jìn)行解剖。

【關(guān)鍵詞】胃癌；腹腔鏡；遠(yuǎn)端切除術(shù)；D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；血管解剖

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）06-0114-01

胃癌是臨床常見(jiàn)致命惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段臨床中該疾病的手術(shù)治療方式以腹腔鏡遠(yuǎn)端切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，但是該術(shù)式的應(yīng)用難度較大，關(guān)于胃周血管的解剖以及胃周部分相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素，但是在實(shí)際中由于人體胃周構(gòu)造十分復(fù)雜，在解剖中難度大增，稍有不慎便會(huì)誤傷其他構(gòu)造，造成患者機(jī)體損傷[1]。為此，我院進(jìn)行了腹腔鏡輔助胃周血管解剖研究，現(xiàn)進(jìn)行匯報(bào)：

1 資料與方法

1.1一般資料

擇取我院于2014年12月至2016年12月期間收治的82例胃癌手術(shù)作為此次研究對(duì)象，其中男51例，女31例，年齡25-86歲，平均（55.4±3.8）歲，本組患者經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腫瘤位置或存于胃體，或存于胃竇。

1.2方法

本組患者均行腹腔鏡下胃癌遠(yuǎn)端切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。首先為患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)消毒，并進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)該術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行手術(shù)操作，其中淋巴結(jié)清掃過(guò)程主要分為5個(gè)區(qū)域，包括左下胃網(wǎng)膜左血管區(qū)域；右下腸系膜上靜脈附近區(qū)域及幽門(mén)下胃網(wǎng)膜右血管根系區(qū)域；右上幽門(mén)上緣、肝十二指腸韌帶內(nèi)緣區(qū)域；胃體正后中央腹腔動(dòng)脈及主要分支區(qū)域；肝、胃之間胃小彎區(qū)域。對(duì)清掃手術(shù)過(guò)程中5個(gè)區(qū)域的胃周血管解剖進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1左下

胃網(wǎng)膜左血管區(qū)域包括左動(dòng)脈與左靜脈區(qū)域，其中左動(dòng)脈是手術(shù)中胃脾韌帶以及胃結(jié)腸韌帶之間的分界點(diǎn)，為恒定位置，起于患者第三段脾動(dòng)脈位置，即胰腺前段位置起始至胰腺尾端的胰前間隙處，于胰前間隙行脾動(dòng)脈解剖時(shí)可將其追溯至左動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的血管結(jié)扎應(yīng)于根部開(kāi)始，減少脾胃網(wǎng)膜干的損傷，避免脾下極壞死；關(guān)于胃網(wǎng)膜左靜脈，起于左動(dòng)脈且相伴而行，后匯入脾靜脈內(nèi)或匯入其他分支中。

2.2右下

右下區(qū)域主要包括腸系膜上靜脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以及右靜脈，具體情況如下：①腸系膜上靜脈位于胰頸下緣胰后間隙處，可經(jīng)十二指腸水平前方及胰腺鉤突定位，加之結(jié)腸靜脈在此處匯入，因此其解剖標(biāo)志可參考橫結(jié)腸系膜根部隆起處，一邊追溯腸系膜上靜脈。②胃結(jié)腸系膜間隙后，幽門(mén)下方網(wǎng)膜內(nèi)可定位胃網(wǎng)膜右血管隆起，此時(shí)胃網(wǎng)膜右靜脈可與中結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈以及胰腺十二指腸前靜脈共同組合形成胃結(jié)腸干，并匯入其腸系膜上靜脈中。③右動(dòng)脈起始位置恒定，多為胃十二指腸動(dòng)脈起，少數(shù)起于腸系膜上動(dòng)脈。介于胰頭與胰頸間，向后側(cè)翻胃后壁及胃竇，可見(jiàn)右動(dòng)脈在右靜脈后方。所以，在解剖時(shí)胃十二指腸動(dòng)脈的探查位于第一段十二指腸與胰頭間。

2.3右上

胃右動(dòng)脈起源處較多，不僅包括肝動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈，還有胃十二指腸動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈等，雙胃右動(dòng)脈較稀有。胃后壁有提起動(dòng)作時(shí)可對(duì)胃十二指腸韌帶進(jìn)行解剖，此時(shí)胃右動(dòng)脈多由肝固有動(dòng)脈前方發(fā)出，順沿右上方走，在手術(shù)過(guò)程中胃右動(dòng)脈的探尋可經(jīng)肝十二指腸韌帶內(nèi)進(jìn)行。此外，肝固有動(dòng)脈多為肝總動(dòng)脈發(fā)出，并位于肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)，及肝門(mén)靜脈稍左前方處，解剖時(shí)可向肝門(mén)方向走刀。

2.4胃體后方與肝、胃間

①胃左動(dòng)脈多起于腹腔干，將患者胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)后能夠發(fā)現(xiàn)其胰腺上緣有隆起，此處為胃胰壁，其中包含胃左血管，將胃后壁牽引至頭側(cè)，胰腺牽引至尾側(cè)時(shí)可見(jiàn)此隆起處更加明顯，此處是手術(shù)中的解剖標(biāo)志之一。②胃左靜脈，其與胃左動(dòng)脈相伴相行，存于胃胰壁內(nèi)側(cè)，其與周邊動(dòng)脈之間有4種常見(jiàn)位置關(guān)系，包括位于肝總動(dòng)脈后、脾動(dòng)脈后、胰腺與肝總動(dòng)脈間以及胰腺與脾動(dòng)脈間。因此，手術(shù)解剖過(guò)程中胃左靜脈結(jié)扎需多加注意，避免損傷患者肝門(mén)靜脈。③肝總動(dòng)脈的探查標(biāo)志為順沿胰頸上緣后方向可見(jiàn)腹膜隆起所形成的肝胰壁。在手術(shù)過(guò)程中可將胃十二指腸動(dòng)脈作為起始點(diǎn)對(duì)肝總動(dòng)脈進(jìn)行追溯。④脾動(dòng)脈，其位于胰腺上緣，經(jīng)腹腔干向左所出另一分支，其與肝右動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈共同形成一個(gè)類(lèi)似奔馳標(biāo)志的三分叉，三條主要血管之間互為顯著標(biāo)志。胰尾上緣有脾胰壁，其也是脾動(dòng)脈解剖標(biāo)志之一。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因其自身具備的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等多種優(yōu)點(diǎn)而逐漸收到廣大患者及醫(yī)療工作者的青睞，其在晚期胃癌治療中的應(yīng)用相對(duì)廣泛[2]。但是腹腔鏡下為D2胃切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值也存在一定的爭(zhēng)議，原因包括手術(shù)時(shí)間久、層面多、腹腔鏡下視野轉(zhuǎn)換頻繁以及可見(jiàn)操作視野過(guò)小等。但是最主要的原因在于患者原腸發(fā)育過(guò)程中胃部會(huì)有兩次翻轉(zhuǎn)、胰腺幼期有兩次外翻以及其中腸翻轉(zhuǎn)等，使得手術(shù)部位構(gòu)造復(fù)雜，胃周血管解剖難度增加。基于這種背景下，本次研究將胰腺作為解剖切入點(diǎn)，將其作為解剖的中心標(biāo)志點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)在于胰腺顏色恒定，便于辨認(rèn)，且胰腺在腹腔內(nèi)的位置比較固定，方便作為參照物，除此之外胰腺能夠與腹腔干內(nèi)胃周血管共同形成一個(gè)血管網(wǎng)絡(luò)，解剖位置集中，降低了腹腔鏡視野狹小造成的意外損傷。

結(jié)語(yǔ)：

腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中的解剖操作應(yīng)將胰腺作為主要參考標(biāo)志，輔助參考胃周主要血管及分叉，以解剖定位血管，提升手術(shù)安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳佳明，趙麗瑛，鄒鎮(zhèn)洪等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中胃周血管的解剖概要[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（02）： 188-191.

[2]張策，鄭連生，余江等.腹腔鏡胃癌D2切除術(shù)的外科間隙：以胰為中心的筋膜和間隙分布[C].//第9屆全國(guó)胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議暨第二屆陽(yáng)光長(zhǎng)城腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2014：306-307.