動作觀察療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果的系統評價

陳禹彤

【摘要】目的：系統評價動作觀察療法對腦卒中患者上肢功能康復的效果。方法：計算機檢索關于動作觀察療法改善腦卒中患者上肢功能的隨機對照試驗，追索納入文獻的參考文獻。對納入研究進行嚴格評價和資料提取。結果：對于患者上肢運動功能恢復和活動以及參與層面能力的提高，動作觀察療法均可產生積極影響。結論：現有研究顯示動作觀察療法可明顯促進腦卒中患者上肢運動功能的恢復，且操作簡便，無明顯副作用。

【關鍵詞】腦卒中后期；動作觀察療法；康復治療；隨機對照試驗；系統評價

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）06-0074-02

世界范圍內腦卒中已成為第二大死亡原因和殘疾的首要原因，具有高發病率、高復發率、高致殘率和高致死率[1]。中國每年新發腦卒中患者約200萬，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[2]。有效的康復對于患者日常生活活動能力的恢復有明顯促進作用。

在獼猴大腦的腹側運動前區（F5）首次發現鏡像神經元，隨后下頂葉區域也得到證實，這類神經元在獼猴執行動作及觀察該動作時有同樣的激活。后來發現人類在執行和觀察某動作的時候也會激活相同腦區。近年來較多方法運用到腦卒中康復領域，眾多方法的臨床應用表明患者腦卒中后有較高的恢復可能[3]。目前腦卒中的康復主要是通過運動強化以求得受損運動系統功能的恢復。近年來涌現出基于鏡像神經元的動作觀察療法促進腦卒中患者運動功能恢復的研究。動作觀察療法是指腦卒中患者康復過程中觀察其他人的動作促進受損運動區的恢復。關于動作觀察療法在腦卒中患者康復應用效果的臨床隨機對照試驗還較少，且現階段在國內也還未找到相關系統評價。為探討動作觀察療法在腦卒中康復的作用并據此設計有效的治療方法，我們采用界衛生組織認可的功能、殘疾和健康國際分類框架（ICF）[4]，嚴格評價和分析現有動作觀察療法用于腦卒中患者上肢功能和結構，活動以及參與方面改善的效果，以期為腦卒中患者康復治療措施的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

動作觀察療法對腦卒中患者上肢運動功能影響的隨機對照試驗（RCT）。年齡>18歲的腦卒中患者，樣本量>10。英文文獻所選患者均經由臨床醫生確認診斷；中文文獻所選患者符合1995年全國第4次腦血管病會議制定的診斷標準[5]，并經顱腦CT/MRI證實。試驗組干預措施為動作觀察療法，其他臨床治療及康復治療與對照組相同；對照組采用常規腦卒中康復治療技術。

1.2 檢索步驟

①制定檢索策略；②檢索論文，分析文題、摘要、關鍵詞及主題詞，進一步確定文獻檢索詞；③運用所有相關主題詞和關鍵詞進行數據庫檢索，摘要符合納入標準則查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進一步檢索。

1.3 文獻質量評價

根據檢索策略確定符合入選標準的文獻。隨后根據納入標準進行討論并最終決定是否納入該文獻。2名獨立的研究人員根據Cochrane協助網推薦的偏倚風險評估方法對納入RCT進行評估。

1.4 數據綜合及分析

14篇文獻中僅有7篇選用了相同的結局指標，且各研究間治療方案、治療時間不盡相同，所以不適合做meta分析。

2 結果

納入14篇RCT（中文4篇，英文9篇），納入研究的偏倚風險評價，見下圖1、2。

2.1 樣本情況

2項研究的試驗對象為慢性卒中患者，8項研究是對亞急性期腦卒中患者進行試驗，4項研究僅僅說明樣本來自腦卒中后患者。

2.2 干預方法

動作觀察組5項研究觀察的動作為上肢生理運動以及功能活動，6項研究觀察的是日常生活活動動作，3項研究未具體說明觀察內容。對照組7項研究為常規康復治療，7項研究加入“虛擬”對照。14項研究的干預時間差別較大，每周治療次數、每次治療時間也不盡相同。

2.3 試驗結果

2.3.1 身體結構和功能多項研究使用FMA評分、Wolf運動功能測試、MAS評分、對治療前后活動度以及患者靜息運動閾值進行評估，治療后比較差異均有統計學意義（p<0.05）。僅Clark等使用Motricity指數ARAT觀察患者上肢運動功能的改善，結果2組MI指數均有所改善但差異不明顯，ARTI測試結果顯示僅對照組有所改善。Kim等使用三維運動分析系統分析患者治療前后活動度，兩組差異不明顯。

2.3.2 活動和參與多項研究使用Bathel指數、Frenchay上肢試驗評定患者ADL能力，結果顯示組間與組內差異均有統計學意義。有趣的是Lee等通過計算患者一分鐘內飲水次數評定患者ADL能力，組間組內差異均明顯（p<0.05）。

2.4 不良反應

納入的14項研究（644名受試者），均未提及試驗不良反應。

3 討論

這是國內首次系統評價動作觀察療法對腦卒中患者上肢結構、活動以及參與方面恢復的影響。

3.1 身體結構和功能 從運動皮質的興奮性、關節活動范圍、活動速度以及肌張力降低程度方面來看，動作觀察療法對腦卒中患者發病后身體上肢結構和功能的恢復均有明顯促進作用。且使用量表量表組間和組內的比較更提示動作觀察療法對患者生理功能恢復的顯著有效性。

3.2 活動和參與 運用Bathel指數或是Frenchay上肢試驗對患者患側上肢日常生活活動能力進行評定，組間和組內比較顯示動作觀察療法對腦卒中患者上肢日常生活活動能力改善的明顯有效性。甚至簡單的對治療前后飲水次數的測量，也可對動作觀察療法運用于腦卒中患者康復這一論述起支持作用。

4 本研究的局限性

納入研究中5項研究樣本量較少（<20）代表性較低。各研究治療時間也不盡相同。很難界定觀察動作內容的差異對于腦卒中患者肢體功能及ADL能力的恢復是否有影響。各研究練頻率，訓練時間及結局指標差異較大，未進行meta分析，還有待討論。

5 結論

動作觀察療法副作用小，與其他康復治療方法相比操作簡便，成本較低且可行性高，家屬便可協助患者完成。于是本研究者推薦各康復專科醫院及綜合醫院康復科均可將人體各關節生理活動、日常生活活動錄編成為視頻并給患者常規觀看。臨床醫生亦可將動作觀察療法的實施作為強推薦。

參考文獻：

[1]徐添.腦卒中發病與預后的前瞻性隊列研究[D].蘇州大學，2014.

[2]張通.中國腦卒中康復治療指南[J].中國康復理論與實踐，2012，04：301-318.

[3]Kalra L.Recent advances in stroke rehabilitation 2006. Stroke. 2007 Feb； 38（2）：235-7.

[4]Jette AM. Toward a common language forfunction， disability， and health. Phys Ther.2006；86：726–734.

[5]中華醫學會全國第4次腦血管病學術會議.中華神經科雜志， 1996， 29： 379-381.