以腹痛起病的年輕患者急性心肌梗死一例及文獻復習

左雨露

【關鍵詞】腹痛；急性冠脈綜合征；年輕患者

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）06-0021-01

急性冠脈綜合征（ACS）是威脅人類健康的一類重要疾病，胸痛為其主要癥狀，但仍有部分病人首發癥狀表現為腹痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、冷汗等非典型癥狀。老年人、女性、糖尿病患者、有心衰病史者等更容易發生無典型胸痛癥狀心肌梗死[1]。但在臨床工作中仍然可以見到非上述情況病人發生無典型胸痛癥狀心肌梗死。本文報道我院2014所收治1例以腹痛為首發癥狀的年輕人急性心肌梗死，并復習相關文獻。

1.臨床資料

患者為45歲男性，因“中上腹痛4小時”于凌晨來我院急診就診，患者為夜間休息時出現腹痛，腹痛呈持續性，性質難以描述，伴冷汗，伴惡心、嘔吐胃內容物，嘔吐后腹痛稍有緩解，伴有噯氣。無胸痛、胸悶。無“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，有吸煙史約20年，約20支/日。查體：BP 120/70mmHg，HR 58bpm，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛。考慮診斷“急性胃腸炎”，予解痙、制酸、護胃等治療腹痛緩解不明顯。行心電圖示II、Ⅲ、aVF、V3R-V5R、V7-V9導聯ST段抬高約0.1-0.3mv。查MYO 230.3ng/mL↑、CK-MB 7.64 ng/mL↑，TnT陰性，甘油三脂 2.1 mmol/L，高密度膽固醇 0.94 mmol/L，低密度膽固醇 3.25mmol/L。診斷“急性下壁、右室、正后壁ST段抬高型心肌梗死”，遂予rt-PA溶栓及抗凝、抗血小板等治療。后患者腹痛較前基本緩解，各項指標提示溶栓再通。后多次查TnT最高升至4.996ng/mL（起病后第2天），并漸下降。行冠脈造影檢查示右側冠狀動脈80%—95%狹窄，余未見明顯狹窄（圖1）。患者由于自身原因未行PCI術。病情穩定后出院。

2.討論：

據David Brieger等人報道，在20881考慮診斷急性冠脈綜合征的病人中，有1736例（8.4%）病人并無胸痛典型癥狀，在這1736例病人中又有23.8%的病人首診診斷并非ACS，而典型胸痛癥狀組病人的首診誤診率只有2.4%。這些病人未接受及時有效的診治。跟癥狀典型的ACS病人相比有更高的死亡率（非典型組為 13%，典型組4.3%，P<0.0001）[2]。以腹痛為主要表現的患者中急性心肌梗死患者占2.1%[3]。提高此類患者及時診斷率非常/重要。

心肌梗死時產生腹痛的機制可能為牽涉痛，也可能存在心搏出量下降，胃腸組織缺血，從而出現腹痛，也可能為心肌缺血壞死、滲出，刺激膈肌及周圍內臟器官產生腹痛。

臨床中，心肌缺血通常可以從病史和心電圖反應出來[4]。

對于以腹痛為首發癥狀的病人，特別對于常規治療腹痛癥狀不緩解的病人，尤其需詳細詢問病史。年輕人發生STEMI的危險因素是男性（OR = 5.891）、吸煙史（OR = 3.500）、早發心血管疾病家族史（OR = 3.194）等，很少有心絞痛病史[5]。且對于以腹痛為首發癥狀的ACS患者，腹痛可能不是唯一癥狀。對于這類病人，應重視他們的伴隨癥狀，如冷汗、胸悶、呼吸困難等癥狀。特別是冷汗（與身體及環境狀況不相符的大汗）這一癥狀，在一個包含12913例ACS病人的大型臨床研究中，所有病人被分成典型癥狀組和非典型癥狀組，對比后發現加上冷汗癥狀可將典型癥狀組診斷急性ST段抬高心肌梗死的陽性預測值從22.97提升到76.09，將陽性似然比從1.05提升到1.17，對于非典型癥狀組，冷汗癥狀也可將非典型癥狀的陽性預測值從18.09提升到50.61，將陽性似然比從0.77提升到3.60[6]。出汗伴有典型或不典型的心絞痛癥狀是ST段抬高型心肌梗死的一個良好的預測因素[7]。

心電圖改變或動態改變是診斷心肌缺血的重要線索，其簡單實用。并且癥狀典型與否并不影響心電圖的表現[2]。已有醫院急診科將心電圖作為腹痛病人的常規檢查項目，對于減少ACS病人漏診率意義重大。這一經驗值得推廣。

對于可疑ACS的患者，及時診斷可降低致死率及致殘率，同時篩選出低危患者可有效降低經濟成本。HEART評分是一種對急診可疑ACS患者進行危險分層的評分系統（表1）[8]。評分≤3分的病人為低危病人，可以早期出院，評分4分以上的需要住院進一步完善心肌缺血評估檢查，如運動負荷實驗，冠脈造影等。臨床研究證實經此方法篩選的低危病人短期（6周）發生主要心血管事件（MACE： 急性心肌梗死， PCI，CABG，可藥物治療的經冠脈造影證實的血管狹窄，以及全因死亡）的概率<2%[9、10]。而HEART加上3小時肌鈣蛋白值（HEART score pathway表2）篩選出的低危病人能進一步降低這部分病人的主要心血管事件概率<1%[10]。此種評分系統的有效性值得肯定，但需要在中國人中進一步驗證。

結論：癥狀不典型的ACS患者中難以診斷，但并非毫無規律，提升自己的臨床經驗，同時應用各種先進的篩選方法可有效降低誤診率。期待更多的臨床試驗能在中國開展起來。

參考文獻：

[1]Canto JG， Shlipak MG， Rogers WJ， et al. Prevalence， clinical characteristics， and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain[J].JAMA ，2000，283：3223-3229.

[2]David Brieger，Kim A. Eagle，Shaun G. Goodman et al.Acute Coronary Syndromes Without Chest Pain， An Underdiagnosed and Undertreated High-Risk Group ： Insights From The Global Registry of Acute Coronary Events[J].Chest，2004，126（2）：461–469.

[3]周中銀，羅和生.以腹痛為主要表現的內科疾病臨床分析[J].中國實用內科雜志，2004，24（2）：84-85.

[4]Kristian Thygesen， Joseph S.Alpert， Allan S.Jaffe et al.Third Universal Definition of Myocardial Infarction[J].Journal of the American College of Cardiology，2012，60（16）：1581-1598.

[5]Wang Yunyun， Li Tong， Liu Yingwu et al. Analysis of risk factors of ST-segmentelevation myocardial infarction in young patients[J]. BMC CardiovascularDisorders， 2014，14：179.

[6]Gokhroo RK， Ranwa BL， Kishor K， et al. Sweating： A Specific Predictor of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Among the Symptoms of Acute Coronary Syndrome： Sweating In Myocardial Infarction （SWIMI） Study Group. Clin Cardiol 2016（39）：90-95.

[7]Cervellin G， Rastelli G. The clinics of acute coronary syndrome. Ann Transl Med 2016；4（10）：191.

[8]A.J. Six， B.E. Backus， J.C. Kelder.Chest pain in the emergency room： value of the HEART score.Netherlands Heart Journal.2008；16（6）：191-196.

[9].B E Backus， A J. Six， J C Kelder，et al.A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department.International Journal of Cardiology .2015；168：2153–2158.

[10]A Nieuwets，J M Poldervaart，J B Reitsma，et al.Medical consumption compared for TIMI and HEART score in chest pain patients at the emergency department：a retrospective cost analysis.BMJ Open