美國(guó)“護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目”及其

李小揚(yáng)

摘 要： 美國(guó)“護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目”始于1977年，是美國(guó)政府為打破貧困代際傳遞，為美國(guó)貧困家庭的父母和兒童提供援助的早期干預(yù)計(jì)劃項(xiàng)目。該項(xiàng)目是由專業(yè)的家訪護(hù)士為貧困家庭、首次懷孕的母親提供上門服務(wù)，服務(wù)時(shí)間從母親懷孕開始到兒童兩周歲。從該項(xiàng)目的實(shí)施過程和取得成效等方面，可以為我國(guó)早期教育提供一些啟示，即對(duì)兒童的早期干預(yù)應(yīng)越早越好，要關(guān)注和支持弱勢(shì)群體的教育，要提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)等。

關(guān)鍵詞： 美國(guó) 護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目 早期教育 啟示

護(hù)士—家訪項(xiàng)目（Nurse—Home Visitation）始于1977年，2003年改為護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（Nurse—Family Partnership Program，簡(jiǎn)稱NFP），是心理學(xué)博士戴維·奧爾茲（David·Olds）的心血結(jié)晶。到今天，該項(xiàng)目服務(wù)了全美29個(gè)州，并且每年為超過11萬個(gè)家庭提供相關(guān)服務(wù)[1]。

一、護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的實(shí)施

護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）是美國(guó)聯(lián)邦政府承認(rèn)并給予大力資助的有效項(xiàng)目之一，旨在對(duì)貧困﹑高危家庭首次懷孕的婦女提供幫助。項(xiàng)目使用個(gè)人—過程—背景模式幫助婦女改善孕產(chǎn)期的生活，從而改善懷孕結(jié)果，并改善兒童的健康與發(fā)展[2]。

（一）護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容

研究證明，人類大腦的發(fā)育始于孕期12周，而人類一生中大多數(shù)腦細(xì)胞的形成發(fā)生在懷孕四個(gè)月到七個(gè)月期間，一旦這些腦細(xì)胞形成，它們將會(huì)在之后的時(shí)間內(nèi)遷移到語(yǔ)言、視覺及二者鏈接所需的位置[3]。所以美國(guó)很珍視嬰兒，并且重視對(duì)嬰兒進(jìn)行早期干預(yù)。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）就是在這樣的理論背景下產(chǎn)生的。

由于受經(jīng)濟(jì)和文化的影響，美國(guó)不僅有大量的貧困家庭懷孕婦女，而且未婚懷孕、青少年懷孕更是不在少數(shù)。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）旨在為那些低收入、首次懷孕的婦女和高危家庭提供幫助，是美國(guó)政府的一項(xiàng)非營(yíng)利性質(zhì)的社會(huì)福利政策。項(xiàng)目通過專業(yè)的家訪護(hù)士從婦女懷孕開始，服務(wù)到兒童兩周歲甚至兩周歲以上，實(shí)行一對(duì)一的家訪服務(wù)，即一個(gè)護(hù)士服務(wù)一個(gè)家庭。而項(xiàng)目中的每一個(gè)全職護(hù)士都有25個(gè)家庭個(gè)案，他們?cè)诎菰L每個(gè)家庭的時(shí)候都會(huì)有一套結(jié)構(gòu)化的訪問指南，且會(huì)根據(jù)個(gè)別家庭的特殊需求，做出相應(yīng)改變和調(diào)整[4]。項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容包括兩個(gè)方面：第一，家訪護(hù)士從母親懷孕開始，實(shí)行定期家訪，與懷孕母親和家庭建立和諧關(guān)系，為懷孕母親進(jìn)行定期體檢，并向母親傳授產(chǎn)前健康相關(guān)行為，家訪護(hù)士還為那些年輕、高危、貧困的母親在行為改變方面設(shè)置小的、能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)，來增加她們處理問題的信心，利用社區(qū)服務(wù)，幫助懷孕母親從家人、朋友處獲得支持等[5]。第二，在嬰兒出生后，家訪護(hù)士不僅要對(duì)產(chǎn)婦做心理指導(dǎo)，預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，而且定期為新生兒做健康檢查，同時(shí)為新生兒母親和家庭提供育兒指導(dǎo)，幫助母親和嬰兒之間建立親密依戀關(guān)系[6]。項(xiàng)目通過醫(yī)教聯(lián)盟的方式為孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的健康及個(gè)體發(fā)展提供專業(yè)性的幫助和指導(dǎo)。

（二）護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的服務(wù)人員和服務(wù)時(shí)間

護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）對(duì)服務(wù)人員的專業(yè)性要求較高，因其服務(wù)對(duì)象的特殊性，要求服務(wù)人員必須是專業(yè)人員，對(duì)服務(wù)人員即家訪護(hù)士的專業(yè)性要求很高，家訪護(hù)士必須是獲得注冊(cè)護(hù)士證的專業(yè)人員[7]。在美國(guó)，注冊(cè)護(hù)士是至少完成一個(gè)副學(xué)位或醫(yī)院護(hù)理文憑項(xiàng)目的臨床醫(yī)生，且已成功完成首次注冊(cè)護(hù)士考試[8]。此外，注冊(cè)護(hù)士必須完成最低標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)時(shí)間要求，并定期接受繼續(xù)教育，以維持其注冊(cè)護(hù)士資格，同時(shí)注冊(cè)護(hù)士必須無刑事犯罪記錄[9]。因其服務(wù)的家庭的特殊性，家訪護(hù)士不僅需要掌握專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，還需具備一定處理事情的能力，要能夠做到以變應(yīng)變。因此，家訪護(hù)士除了必須取得專業(yè)資質(zhì)，同時(shí)需定期接受繼續(xù)教育，以保證其服務(wù)質(zhì)量的提升，這在一定程度上為該項(xiàng)目的實(shí)施成效提供了質(zhì)量保障。

服務(wù)時(shí)間方面，一般而言，家訪護(hù)士在首次懷孕的婦女孕期第一個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行一次訪問，以便與孕婦和其家庭建立親密信任關(guān)系，然后在接下來的懷孕期間每隔一周進(jìn)行一次訪問，在嬰兒誕生六周內(nèi)平均每周訪問一次，之后每隔一周訪問一次，一般而言，為了便于終止關(guān)系，減少孕產(chǎn)婦及嬰兒對(duì)家訪護(hù)士的依戀，在嬰兒兩歲那年，家訪護(hù)士平均每月訪問一次[10]。一般說來，在整個(gè)項(xiàng)目實(shí)施過程中，家訪護(hù)士會(huì)在他們的訪問對(duì)象懷孕期間進(jìn)行14次訪問，嬰兒期間進(jìn)行28次訪問，學(xué)步兒期進(jìn)行22次訪問，按照項(xiàng)目強(qiáng)度所要求的量，一共訪問64次[11]。

（三）護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)來源

護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）從一開始，便通過美國(guó)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)包括國(guó)立衛(wèi)生研究院和健康與人類服務(wù)部等機(jī)構(gòu)獲得了數(shù)百萬美元的研究經(jīng)費(fèi)，還獲得了來自羅伯特·伍德·約翰遜等基金會(huì)對(duì)項(xiàng)目研究的資助[12]。隨著該項(xiàng)目的成熟和發(fā)展，美國(guó)政府和民眾開始認(rèn)識(shí)到項(xiàng)目的有效性和重要性，紛紛對(duì)其進(jìn)行資助。個(gè)人捐贈(zèng)、公司捐贈(zèng)、基金會(huì)捐贈(zèng)及聯(lián)邦政府、州政府和地方政府對(duì)項(xiàng)目的資金投入構(gòu)成了該項(xiàng)目的主要經(jīng)費(fèi)來源[13]。而奧巴馬總統(tǒng)也在2016年財(cái)政年度預(yù)算中提出了在未來十年對(duì)該項(xiàng)目增加150億美元的資金投入[14]。在2014年護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的財(cái)政年度報(bào)告中，該項(xiàng)目獲得了來自基金會(huì)捐贈(zèng)的645，055美元、聯(lián)邦和州政府投入524，874美元、個(gè)人捐贈(zèng)329，600美元、實(shí)物捐贈(zèng)298，868美元及其他該項(xiàng)目的投資收益共計(jì)9，186，877美元的經(jīng)費(fèi)來源[15]。

二、護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目實(shí)施成效及對(duì)我國(guó)早期教育的啟示

（一）實(shí)施成效

1.對(duì)母親和孩子各方面都有短期和長(zhǎng)期影響。美國(guó)護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）自實(shí)施以來，取得了巨大的成效。在康納爾大學(xué)的一份研究報(bào)告中曾指出：“護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目平均為每個(gè)兒童花費(fèi)7，000美元，可得到41，000美元的回報(bào)[16]。由此可見該項(xiàng)目的有效性和重要性。另外，根據(jù)奧爾茲及其團(tuán)隊(duì)的研究報(bào)告可以看出，同樣是高危家庭首次懷孕的母親，獲得護(hù)士訪問的母親與未被訪問的母親相比，有以下幾方面的顯著成效：產(chǎn)前健康得到顯著改善；下一次懷孕時(shí)間推遲；就業(yè)狀況得到改善；相應(yīng)地，她們的孩子也在下列方面改善顯著：在兒童期較少受到忽視和虐待；有更高的智商分?jǐn)?shù)和語(yǔ)言得分；須接受臨床治療或?yàn)l臨就醫(yī)狀況的行為問題較少；在學(xué)業(yè)和行為方面有了更好的入學(xué)準(zhǔn)備[17]。而在美國(guó)埃爾米拉地區(qū)，這個(gè)項(xiàng)目早已經(jīng)得到充分肯定。因?yàn)樵摰貐^(qū)通過對(duì)參加項(xiàng)目的第一批兒童進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的跟蹤調(diào)查，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些兒童中酗酒、吸毒和犯罪的現(xiàn)象都比較少，參加項(xiàng)目的這些兒童與家庭背景相似但媽媽沒有接受項(xiàng)目培訓(xùn)的兒童相比，在被逮捕人數(shù)方面低59%[18]。

2.對(duì)貧困高危家庭最有益。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）是美國(guó)政府實(shí)施的一項(xiàng)福利政策，旨在為貧困家庭、首次懷孕的母親提供孕產(chǎn)期的專門護(hù)理與指導(dǎo)，從而改善懷孕結(jié)果，改善貧困兒童的早期保育和教育。相對(duì)于中產(chǎn)家庭和富裕家庭而言，護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的功能和經(jīng)濟(jì)利益都不太明顯，而對(duì)處境高危家庭來說其作用和經(jīng)濟(jì)效益可以得到最大化的體現(xiàn)，因?yàn)樵擁?xiàng)目最大的功能就是急之所急，供之所需。相對(duì)于富裕和中產(chǎn)家庭而言，貧困家庭則更需要得到專業(yè)的相關(guān)幫助，而且越是高危家庭，所取得的成效和經(jīng)濟(jì)利益則越大。

（二）對(duì)我國(guó)早期教育的啟示

1.對(duì)兒童的早期干預(yù)應(yīng)越早越好。現(xiàn)代腦科學(xué)研究表明，兒童大腦在母體便已開始發(fā)育并快速發(fā)展。因此，研究者們認(rèn)為，在母親懷孕期間便需要對(duì)胎兒進(jìn)行專業(yè)的早期干預(yù)計(jì)劃，這樣有助于改善懷孕結(jié)果，改善嬰幼兒的早期保育和教育情況。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目通過由專業(yè)的家訪護(hù)士為母親和兩歲以內(nèi)的嬰幼兒提供專業(yè)的護(hù)理和母嬰互動(dòng)教育指導(dǎo)，改善了嬰幼兒的出生結(jié)果，減少了母親忽視和虐待兒童的概率，使兒童得到健康發(fā)展。

2.要關(guān)注和支持弱勢(shì)群體的教育。美國(guó)護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目是一項(xiàng)針對(duì)貧困家庭和弱勢(shì)群體的福利政策，主要為貧困家庭、首次懷孕的母親及未婚懷孕、青少年懷孕等特殊弱勢(shì)群體提供專業(yè)性的援助。該項(xiàng)目的相關(guān)研究也表明，只有針對(duì)處境最高危的家庭，其所實(shí)施的功能和獲得的經(jīng)濟(jì)利益才是最大的。在我國(guó)，尤其是廣大農(nóng)村，存在著大量貧困家庭及留守兒童，未婚懷孕、青少年懷孕的事例更是數(shù)不勝數(shù)，他們急需政府和社會(huì)給予大力幫助，從而改善貧困和懷孕帶來的惡性循環(huán)，改善懷孕結(jié)果，打破貧困代際傳遞怪圈，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)和諧。

3.要提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目不僅要求家訪護(hù)士對(duì)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒實(shí)施專業(yè)的護(hù)理和養(yǎng)護(hù)，還需要根據(jù)不同家庭的不同需求做相應(yīng)調(diào)整服務(wù)，這就要求項(xiàng)目服務(wù)人員要有較高的專業(yè)素質(zhì)和道德標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)對(duì)該項(xiàng)目的服務(wù)人員進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和篩選，并定期為其進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)。這在一定程度上使我國(guó)早期教育得到了一些啟示，即要重視早期教育專業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)的提高，從而保障我國(guó)早期保育和教育的質(zhì)量。

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[13]Nurse-Family PartnershipFrom Wikipedia，the free encyclopedia.https：//en.wikipedia.org/wiki/Nurse-Family_Partnership.2016，05.

[14]http：//www.nursefamilypartnership.org/assets/PDF/Policy/2015-Public-Policy-Update-President-s-FY16-Budget.aspx.

[15]http：//www.nursefamilypartnership.org/assets/PDF/Financial-Statements/FY14-Audited-Financials.aspx.

[18]This outcome reflects a reanalysis of data from the Elmira trial using an updated analytic method conducted in 2006.For more information，refer to the interview of Dr.Olds at http//www.nursefamilypartnership.org/resources/files/PDF/DavidOldsinterview1-24-06.pdf.