自制骨科保護(hù)支架對(duì)脛腓骨骨折術(shù)后患者康復(fù)的影響

張文妍 徐佳蓉 劉曉曦

自制骨科保護(hù)支架對(duì)脛腓骨骨折術(shù)后患者康復(fù)的影響

張文妍 徐佳蓉 劉曉曦

目的：分析應(yīng)用保護(hù)支架對(duì)脛腓骨骨折康復(fù)的影響。方法：2014年2月～2016年2月，入選研究對(duì)象64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組31例，觀察組33例，均采用常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)治療，開放性手術(shù)聯(lián)合清創(chuàng)、負(fù)壓引流治療，對(duì)照組采用托馬斯支架抬高；觀察組采用自制骨科保護(hù)支架，對(duì)比兩組的治療效果及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組2周VAS疼痛均值、住院時(shí)間、不良事件發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，8周后踝關(guān)節(jié)功能、舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)脛腓骨骨折術(shù)后應(yīng)用自制骨科保護(hù)支架，可有效降低并發(fā)癥等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善下肢生理?xiàng)l件，進(jìn)而加速康復(fù)。

脛腓骨骨折；保護(hù)支架；康復(fù)；局部壓瘡

脛腓骨骨折是臨床常見的下肢骨折，占小腿骨折的13%～15%，隨著社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的增加，發(fā)病率呈上升趨勢，多見于高能量直接外傷所致的斜行或螺旋形重度創(chuàng)傷[1]。脛骨前內(nèi)側(cè)直接位于皮下，軟組織纖薄，加之多見于不穩(wěn)定骨折，故常伴有軟組織缺損，康復(fù)難度較大[2]。臨床上治療脛腓骨骨折治療方法主要包括內(nèi)固定、外固定等，復(fù)位效果好，但內(nèi)固定手術(shù)易導(dǎo)致軟組織感染與壞死、骨外露，風(fēng)險(xiǎn)較高，如何有效地預(yù)防并發(fā)癥一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。為提高脛腓骨康復(fù)效果，我科嘗試將自治骨科保護(hù)支架應(yīng)用于脛腓骨骨折術(shù)后，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2016年2月篩選患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為脛腓骨骨折。(2)新鮮骨折。(3)采用病史檢查、專科檢查等符合保肢手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。(4)認(rèn)知精神正常。(5)年齡16～80歲。(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法保肢，如Gustilo Ⅲ型患者。(2)陳舊性骨折。(3)合并內(nèi)外踝骨折。(4)合并肝腎功能障礙、糖尿病和其他嚴(yán)重的器質(zhì)性系統(tǒng)性疾病。(5)病理性骨折。(6)哺乳期、妊娠期女性。(7)合并嚴(yán)重的消退損毀，如燒傷，無保肢條件。(8)無法獲得隨訪。(9)合并骨筋膜室綜合征。(10)下肢血管病史。(11)既往有嚴(yán)重的下肢功能障礙。(12)拒絕參與研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情惡化，無法耐受治療，中途推出。(2)轉(zhuǎn)院治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組31例，觀察組33例。對(duì)照組中男27例，女4例；年齡18～68歲，平均年齡(42.40±6.20)歲；脛骨骨折7例，腓骨骨折10例，脛腓骨雙骨折14例；多發(fā)傷25例。觀察組中男28例，女5例；年齡20～71歲，平均年齡(43.00±7.60)歲；脛骨骨折8例，腓骨骨折10例，脛腓骨雙骨折15例；多發(fā)傷26例。兩組患者年齡、性別、骨折類型、多發(fā)傷情況等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 常規(guī)處理，常規(guī)術(shù)前檢查，控制血糖，將空腹血糖控制在8 mmol/L以下。硬膜外麻醉，仰臥位，C型臂下整復(fù)，撬撥復(fù)位，對(duì)位線良好，分別在脛骨骨干內(nèi)側(cè)垂直脛骨干小切口手術(shù)，分別在遠(yuǎn)近骨折段平行旋入2枚直徑5.0 mm外固定支架固定螺紋針，C型臂下閉合復(fù)位調(diào)整至滿意為止，鎖定外固定支架。開放性骨折先清創(chuàng)，碘伏消毒，先進(jìn)行Ⅰ期手術(shù)，在網(wǎng)罩環(huán)形外固定架的基本原理以及應(yīng)用原則指導(dǎo)下安裝環(huán)形與骨折類型相對(duì)應(yīng)的外固定支架，糾正骨折層面上的殘存移位，冠狀面上置入一枚橄欖針，較大的脛腓骨骨折塊解剖復(fù)位滿意后，采用懸吊式半針、骨旁穿針固定，阻擋球以及曲針技術(shù)復(fù)位骨折。盡可能地保留活性的皮膚以及軟組織，安裝大小合適的VSD引流裝置，負(fù)壓海綿填補(bǔ)小腿缺失軟組織處。據(jù)肉芽生長情況，決定Ⅱ植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2.2 抬高固定

1.2.2.1 對(duì)照組 采用托馬架抬高固定患肢。在顯露狀態(tài)下進(jìn)行下肢切口及切口周邊皮膚護(hù)理，同時(shí)做好尿管引流。在冬日做好防寒保暖工作，肢體下墊棉墊，患肢上用無菌紗布覆蓋，操作時(shí)，掀開薄紗布操作。

1.2.2.2 觀察組 (1)支架設(shè)計(jì)。采用自制的骨科保護(hù)支架，整個(gè)支架呈箱體狀，長40，45，50 cm，寬20，25，30 cm，高20，25，30 cm，從患者的角度來看，由10根支架組成箱體(下部前后無支架)，下部分左右由實(shí)心鋼材組成，兩側(cè)以及上部分前后左右支架由高強(qiáng)度塑料組成，箱體的點(diǎn)是采用具有凹面插頭的三角架，可直接進(jìn)行組裝，下部左右支架有一個(gè)軌道，鋪設(shè)有墊小腿的經(jīng)人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的凹面輕膚材質(zhì)托墊，可以鋪設(shè)棉布等保暖材料；左右架上有可以固定導(dǎo)管的導(dǎo)管架位置，上面的左右支架也有一個(gè)軌道，可以插入透明塑料擋板。(2)脛腓骨骨折患者臥床，選擇合適長短的支架棒，進(jìn)行組合，形成箱體，安裝導(dǎo)管架，可將保護(hù)架放在床上，放好保護(hù)墊，將患肢放在保護(hù)墊上，既可保暖，又可起到固定作用，避免下肢摩擦、受涼，減輕下肢靜脈回流障礙。將引流管固定在導(dǎo)管架上，避免牽拉導(dǎo)管，可以在支架上覆蓋紗布等保暖，也可去遮蓋避免出汗。醫(yī)護(hù)人員檢查時(shí)可直接通過上方的透明擋板觀看，也可直接拉出擋板，進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 每日評(píng)價(jià)VAS疼痛水平，連續(xù)2周記錄均值。治療后第8周，采用lowa標(biāo)準(zhǔn)測評(píng)患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能水平，包括功能、疼痛、步態(tài)、活動(dòng)度，滿分100分。患者評(píng)價(jià)支架使用舒適度，0～4分分別表示非常不舒適、不舒適、一般、舒適、非常舒適。分別統(tǒng)計(jì)兩組的住院時(shí)間及不良事件發(fā)生情況，包括腫脹、壓瘡、急性疼痛、感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛、踝關(guān)節(jié)功能、舒適度及住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者疼痛、踝關(guān)節(jié)功能、舒適度、住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

脛腓骨骨折治療方法基本成熟，主要包括手法復(fù)位外固定、開放復(fù)位內(nèi)固定、螺絲釘固定、髓內(nèi)釘固定、外支架固定、開放復(fù)位內(nèi)固定等，對(duì)于開放性骨折還需要進(jìn)行Ⅰ期清創(chuàng)，選擇性開展Ⅱ期缺損修復(fù)治療。無論采用何種的治療方法，術(shù)后都需要體位固定、抬高處理，以利于靜脈以及淋巴液回流、引流，降低靜脈血栓形成[4]。為減輕功能障礙，部分患者還需要進(jìn)行牽引治療[5]。長時(shí)間的制動(dòng)，下肢活動(dòng)量減少，肌力下降，容易導(dǎo)致下肢僵硬等癥狀，同時(shí)還易導(dǎo)致局部皮膚軟組織受剪切力影響，出現(xiàn)循環(huán)障礙，引起并發(fā)癥[6]。壓瘡、靜脈血栓形成等直接影響患者術(shù)后康復(fù)，增加功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于開放性組織缺損患者，嚴(yán)重并發(fā)癥還直接影響軟組織修復(fù)、VSD治療效果，影響Ⅱ期手術(shù)的開展，影響受區(qū)移植條件。

既往脛腓骨骨折術(shù)后一般采用托馬斯支架固定，主要缺陷：(1)支架材料硬度高，下肢固定在支架上受到較強(qiáng)的應(yīng)力作用，局部剪切力較大，壓瘡發(fā)生率上升[7-8]。(2)下肢上部分處于開放狀態(tài)，為進(jìn)行防寒保暖，往往需要覆蓋保暖物，又增加了壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)高度長度固定，可能因個(gè)體差異導(dǎo)致固定不舒適，患者無法維持合適的關(guān)節(jié)角度，長時(shí)間抬高可能會(huì)導(dǎo)致明顯的不適感[9-10]。(4)患者在支架上與支架鋼架反復(fù)摩擦，鐵架圈頂住大腿根部，局部皮膚受壓、反復(fù)摩擦，可能導(dǎo)致皮膚損傷。新的自制保護(hù)架在一定程度上解決了以上問題：(1)各種長短型號(hào)的鋼架管，可自由地連接。(2)保護(hù)墊符合人體工程學(xué)，還可增加保暖墊，可明顯提高舒適感，減輕局部剪切力，減輕對(duì)血管組織的壓迫作用，利于靜脈、淋巴回流[9]。結(jié)果顯示，觀察組2周VAS疼痛均值、住院時(shí)間以不良事件發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，8周后踝關(guān)節(jié)功能、舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示自制保護(hù)架明顯減輕患者的疼痛，降低局部壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速患者康復(fù)，對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極意義[11-12]。

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(本文編輯 曹素文)

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Influence of self-made orthopedic protection stent for the rehabilitation of patients after receiving tibiofibular fracture operation

ZHANG Wen-yan，XU Jia-rong，LIU Xiao-xi

(Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shenzhen 518033)

Objective:To analyze the influence of application of protection stent on the rehabilitation of tibiofibular fracture.Methods:Included 64 research targets from February 2014 to February 2016, and they were divided into 31 cases in the control group and 33 cases in the observation group with random number method, and all patients received the conventional fixation operation, open operation combined with debridement and negative pressure drainage treatment, patients in the control group employed Thomas stent for lifting, and patients in the observation group used self-made orthopedic protection stent, and patients in the two groups were compared in treatment effect and occurring of adverse events.Results:The average value of VAS pain within 2 weeks, hospitalization period and occurring of adverse events of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group, and the scores of ankle function and comfort after 8 weeks were higher than that of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The application of self-made orthopedic protection stent after tibiofibular fracture could reduce the risk of complications and other adverse risks, improve the physiological condition of lower limbs, so as to accelerate the rehabilitation.

Tibiofibular fracture;Protection stent;Rehabilitation;Topical pressure ulcers

518033 深圳市 廣東省深圳市中醫(yī)院骨一科

張文妍：女，本科，主管護(hù)師

2016-10-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.066