消痔靈與PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果觀察

林榮杰，李國棟，韓 寶(.北京馬應(yīng)龍長青肛腸醫(yī)院肛腸三區(qū)，北京 0095；.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 00053)

·論 著·

消痔靈與PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果觀察

林榮杰1，李國棟2，韓 寶1
(1.北京馬應(yīng)龍長青肛腸醫(yī)院肛腸三區(qū)，北京 100195；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053)

目的觀察消痔靈注射與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果。方法選取直腸黏膜內(nèi)脫垂患者220例，隨機(jī)分為2組各110例，觀察組采用消痔靈注射治療，對照組采用PPH治療，比較2組手術(shù)時間、住院時間、住院費用、癥狀改善情況，評價消痔靈注射與PPH治療對直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果及優(yōu)勢。結(jié)果觀察組手術(shù)時間少于對照組，住院費用少于對照組，術(shù)后縫扎止血例數(shù)、肛門墜脹例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后3、6個月療效指數(shù)N1、N3差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組總體療效及總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無肛門失禁、吻合口狹窄、直腸壁內(nèi)及周圍膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論消痔靈注射操作簡單，癥狀改善明顯，與PPH相比，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點，是直腸黏膜內(nèi)脫垂較理想的治療方法。

直腸脫垂；消痔靈注射液；外科手術(shù)

出口梗阻性便秘嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致部分患者終日處于焦慮抑郁狀態(tài)，是臨床常見的出口梗阻性便秘原因之一，直腸黏膜內(nèi)脫垂是指直腸黏膜折入腸腔內(nèi)，形成傘狀，堵塞腸腔，從而引起肛門墜脹、梗阻性排便困難、便條細(xì)、排便不盡感等臨床癥狀[1]。部分患者常需要藥物灌腸以輔助排便，甚至需要聯(lián)合藥物開塞露和液體石蠟才能達(dá)到滿意效果[2]。目前國內(nèi)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂常見的方法有吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)和消痔靈注射術(shù)[3]。本研究將2種治療直腸黏膜內(nèi)脫垂方法的臨床效果、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，旨在為臨床選擇合適的術(shù)式提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2014年5月北京馬應(yīng)龍長青肛腸醫(yī)院收治的直腸黏膜內(nèi)脫垂患者220例，隨機(jī)分為2組各110例。觀察組男性52例，女性58例，年齡45～66歲，平均(55.26±2.59)歲，病程(6.60±2.59)年。對照組男性54例，女性56例，年齡46～68歲，平均(56.91±3.49)歲，病程(7.30±2.75)年。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷必須符合直腸黏膜脫垂(ICD-10編碼：K62.302)的患者；②有消痔靈注射術(shù)或PPH適應(yīng)證，無消痔靈注射術(shù)及PPH禁忌證；③當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施；④患者簽署進(jìn)入研究知情同意書，同意接受消痔靈注射術(shù)或PPH治療，治療期間同意不使用針對直腸脫垂的其他治療手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有其他影響便秘的嚴(yán)重病癥，如直腸前突、盆底痙孿綜合征、盆底疝、會陰下降等；③哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠患者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、凝血功能障礙、有出血傾向、肝腎功能受損、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、精神不正常患者；⑤對消痔靈過敏者；⑥合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病者；⑦患有持續(xù)性腹壓增高的患者；⑧病情危重，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者。

1.4 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；②資料不全者影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅持治療者；④治療過程中患者不配合治療者。

1.5 治療方法 觀察組采用中藥消痔靈點狀注射療法，對照組采用PPH治療。

1.6 觀察指標(biāo) ①療效性指標(biāo)觀測：排糞造影與肛管直腸測壓等檢查結(jié)果；相關(guān)癥狀、體征，如肛門墜脹、黏液流出、排便困難、直腸黏膜內(nèi)脫垂長度等。②不良反應(yīng)與常見并發(fā)癥的觀察:發(fā)熱，肛門墜脹，直腸肌層壞死，直腸狹窄，前列腺炎等；治療期間如實記錄不良反應(yīng)發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、采取措施和轉(zhuǎn)歸。③衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo): 直接醫(yī)療費用(住院診療費、藥品費)、住院時間。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 評分系統(tǒng) 為使臨床療效判斷更客觀準(zhǔn)確，將主要癥狀進(jìn)行量化評分，所得分值相加分別作為治療前后積分，最后根據(jù)治療前后每項和每位患者的積分改善情況換算成療效指數(shù)統(tǒng)計判斷療效。綜合Longo ODS評分表和Cleveland評分表，擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。便秘綜合評分系統(tǒng)見表1。

表1 便秘綜合評分系統(tǒng)

1.7.2 療效指數(shù) 療效指數(shù)1(N1)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%；療效指數(shù)2(N2)=(治療前直腸環(huán)形套疊長度-治療后直腸環(huán)形套疊長度)/治療前直腸環(huán)形套疊長度×100%；療效指數(shù)3(N3)=正常肛管靜息壓標(biāo)準(zhǔn)差/(治療后肛管靜息壓-正常肛管靜息壓平均值)×100%。

1.7.3 療效總體評定 依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：痊愈，癥狀、體征消失或基本消失；顯效，癥狀、體征明顯改善；有效，癥狀、體征有好轉(zhuǎn)；無效，癥狀體征未見好轉(zhuǎn)。有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院期間一般情況比較 觀察組手術(shù)時間少于對照組，平均住院費用少于對照組，術(shù)后縫扎止血例數(shù)、肛門墜脹例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院期間一般情況比較 (n=110，±s)

2.2 療效比較 2組術(shù)后3、6個月療效指數(shù)N1、N3差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組總體療效及總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于2組的N2均等于100，因此未列入表中計算。見表3，4。

表3 2組術(shù)后3、6個月后療效指數(shù)比較 (n=110，±s)

表4 2組術(shù)后3、6個月總體療效比較 (n=110，例數(shù)，%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組均無肛門失禁、吻合口狹窄、直腸壁內(nèi)及周圍膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

直腸黏膜內(nèi)脫垂屬于不完全性直腸脫垂，是指排便時直腸黏膜脫入直腸腸腔，造成排便障礙，是功能性便秘出口梗阻型便秘常見的類型之一。嚴(yán)重的便秘發(fā)病機(jī)制還與精神因素有關(guān)，便秘可和焦慮抑郁互為因果，惡性循環(huán)，抗抑郁藥物能有效緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率[4]。直腸黏膜松弛后，排便時由于糞便的沖擊力，使直腸黏膜隨糞便的牽拉作用而向遠(yuǎn)端位移，直腸黏膜在遠(yuǎn)端形成傘狀脫垂，堵塞腸腔，阻礙糞塊排除，越用力堵塞感越嚴(yán)重[5]。

目前國內(nèi)關(guān)于直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療多采取硬化劑注射、吻合器切除、直腸黏膜縫扎、口服中藥如補(bǔ)中益氣等方法解決[6-7]。其中，消痔靈尤為我國廣大農(nóng)村基層醫(yī)院所習(xí)用。

消痔靈注射液是根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂、澀可固脫”的原則，選取五倍子、明礬提取物及其他藥物制成的注射制劑，將消痔靈注射于直腸黏膜下，可使局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥形成組織纖維化，使直腸黏膜與肌層粘連形成瘢痕而起到固脫作用，從而恢復(fù)直腸黏膜原先的位置，解決出口梗阻。而PPH則通過環(huán)形切除脫垂的直腸黏膜，吻合口形成瘢痕纖維組織使直腸黏膜固定而恢復(fù)直腸有效通過容積，從而緩解出口梗阻排便障礙[8-9]。本研究結(jié)果顯示，消痔靈注射觀察組手術(shù)時間明顯短于PPH對照組，縫扎止血例數(shù)顯著少于PPH對照組，住院費用明顯低于PPH對照組(P<0.05)。這對于我國廣大農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，面臨的大部分農(nóng)村患者經(jīng)濟(jì)能力一般，可能無力承擔(dān)數(shù)千元錢一把的吻合器，即使在醫(yī)保覆蓋的情況下，30%的自費對廣大農(nóng)民來說仍是一筆不小的負(fù)擔(dān)。消痔靈注射有利于減輕患者和國家醫(yī)保部門的負(fù)擔(dān)。而且對于缺乏必要搶救設(shè)備的基層醫(yī)院來說，減少患者術(shù)中術(shù)后出血概率有利于提高醫(yī)療安全系數(shù)[10-11]。因此，從醫(yī)療費用、手術(shù)安全系數(shù)來說，消痔靈注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂是值得在我國農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣的技術(shù)之一。

術(shù)后患者癥狀得不到改善或復(fù)發(fā)是造成臨床醫(yī)療糾紛的重要原因之一[12]。因此，本研究通過對比患者術(shù)前術(shù)后癥狀評分客觀指標(biāo)，以期較全面反映2組患者在半年內(nèi)的療效。本研究通過對患者術(shù)后3個月和6個月的回訪，發(fā)現(xiàn)在總體有效率、患者的主觀癥狀便秘積分、客觀體征改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明消痔靈在6個月的療效不比PPH差。

綜上所述，通過對患者住院期間和半年內(nèi)回訪，可以看出在療效方面，消痔靈注射和PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂大致相當(dāng)，但是在住院費用和手術(shù)安全方面要優(yōu)于PPH，故消痔靈注射固脫術(shù)適宜在我國廣大基層醫(yī)院開展。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-10-21；

2016-11-21

北京市科學(xué)技術(shù)委員會“首都市民健康項目培育”基金資助課題(Z13110200400000)

林榮杰(1982-)，男，福建廈門人，北京馬應(yīng)龍長青肛腸醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事肛腸科疾病診治研究。

R675.19

B

1007-3205(2017)04-0468-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.024