以循證護理為基礎的臨床護理路徑在肺癌住院化療患者中的應用效果評價

王新娟，胡英芳(.河北醫科大學第二醫院腫瘤二科，河北 石家莊 050000；.河北醫科大學第二醫院血液內科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

以循證護理為基礎的臨床護理路徑在肺癌住院化療患者中的應用效果評價

王新娟1，胡英芳2
(1.河北醫科大學第二醫院腫瘤二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院血液內科，河北 石家莊 050000)

目的探討臨床護理路徑在肺癌住院化療患者中的應用價值。方法選擇首次住院接受化療的肺癌患者100例，隨機分為臨床護理路徑組(路徑組)和對照組各50例，對照組給予常規護理，路徑組依據臨床護理路徑實施護理，比較2組患者住院期間至下次入院時的并發癥發生率、住院時間、住院費用、患者滿意度、健康教育效果。結果路徑組惡心嘔吐、便秘、靜脈炎發生率低于對照組，住院時間和住院費用少于對照組，患者滿意度評分和健康教育評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論應用臨床護理路徑，可有效降低肺癌住院化療患者并發癥發生率，提高患者對護理工作的總體滿意度及健康教育效果，減少住院時間，降低醫療費用。

肺腫瘤；藥物療法;臨床護理路徑

臨床護理路徑是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的醫療護理模式，能指導護士有預見性、主動地開展護理工作，使患者明確護理目標，自覺參與疾病護理過程，從而以最經濟的方式取得最佳的治療效果[1]。肺癌是全球范圍內發病率和病死率高居榜首的惡性腫瘤，在我國，>80%的肺癌患者發現時已屬晚期[2-3]，失去手術機會。化療是肺癌治療的重要手段，但化療藥物在殺滅腫瘤細胞時,會造成人體正常細胞損傷而引發多種不良反應，同時,患者及家屬對疾病及化療缺乏正確的認識,又會引發焦慮、自我評價下降等不良情緒從而影響患者治療依從性。本研究將臨床護理路徑模式應用于肺癌住院化療患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1—12月在河北醫科大學第二醫院腫瘤二科首次住院化療的肺癌患者100例。納入標準：①經臨床、影像學和病理學證實的ⅢB、Ⅳ期不能手術的非小細胞肺癌患者；②卡氏功能狀態評分≥60 分，接受化療的患者；③預計生存期≥3個月的患者。排除標準：①有精神疾患者；②有嚴重肺、肝、腎、心血管系統疾病者。依據入院順序按隨機數字表隨機分為臨床護理路徑組(路徑組)50例和對照組50例。路徑組男性33例，女性17例，年齡46～87歲，平均年齡(63.16±11.33)歲；腺癌39例，鱗癌8例，大細胞肺癌3例；ⅢB期9例，Ⅳ期41例。對照組男性35例，女性15例，年齡45～89歲，平均年齡(63.18±8.68)歲；腺癌38例，鱗癌10例，大細胞肺癌2例；ⅢB期10例，Ⅳ期40例。2組性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期、化療方案等差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立臨床護理路徑小組 成員包括本科全體護理人員及2名住院醫師，小組成員采用頭腦風暴法提出護理問題。①如何減少患者化療相關并發癥；②如何減少患者護理相關并發癥；③如何提高患者滿意度；④如何提高患者健康教育效果。

1.2.2 制定臨床護理路徑表 檢索并分析有關文獻，制定肺癌化療患者臨床護理路徑表，見表1。完善壓瘡、深靜脈血栓形成及跌倒墜床高危患者評估及護理計劃單，壓瘡、深靜脈血栓形成及跌倒墜床高危患者健康教育相關資料，化療藥物相關健康教育資料，化療患者健康教育相關資料，中心靜脈導管護理及宣教資料，化療間歇期健康教育相關資料。

1.2.3 實施 對照組采用常規護理方法：醫生開具化療醫囑，護士依據科室常規給予患者評估、應用藥物，并在入院、化療過程中、出院時給予患者健康教育，教育內容及時間安排由護士自行掌握。路徑組按照臨床護理路徑完成患者住院期間護理工作，護理人員嚴格執行路徑表中的項目，對正常完成項目打勾，每日評估執行效果，如效果降低，小組成員集體討論及時采取補救措施。對出現的變異、采取的補救措施及時記錄在護理記錄單中，責任組長每日對路徑執行結果進行質量控制。責任護士在患者下次入院時評估患者化療間歇期并發癥發生情況，科室建立微信群隨時給予患者居家期間的指導，便于患者居家期間有任何不適隨時與醫護人員聯系。

表1 肺癌化療患者臨床護理路徑表

時間事項結果住院第1天入院介紹:醫院環境,主治醫生,責任護士及護士長,作息、探視和陪護制度,安全注意事項等(參照患者入院安全告知書)進行入院評估:評估患者的基本情況、對疾病的認知及支持系統(參照醫院入院患者評估單)評估患者及家屬的心理狀態,給予相應的指導評估患者的疼痛情況,給予藥物治療或健康指導篩查壓瘡高危患者、深靜脈血栓形成高危患者及跌倒墜床高危患者(參照科室高危患者評估及護理計劃單)講解疾病知識及治療方法檢查及留取化驗標本指導飲食指導護理相關并發癥預防指導(參照科室壓瘡高危患者、深靜脈血栓形成高危患者及跌倒墜床高危患者健康教育相關資料)評估患者及家屬對檢查及留取化驗標本指導的掌握情況評估患者及家屬對飲食指導的掌握情況評估患者及家屬對護理相關并發癥預防指導的掌握情況

表1 (續)

1.3 評價指標 ①2組患者住院期間至下次入院時并發癥發生率；②2組患者住院時間、住院費用；③患者對護理工作滿意度，患者滿意度根據醫院制定的住院患者滿意度調查表由護士長在患者再次住院首日完成，滿分為100分；④患者健康教育效果，采用科室自制的調查問卷，滿分100分，得分越高，健康教育效果越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者并發癥發生率比較 路徑組惡心嘔吐、便秘、靜脈炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組腹痛腹瀉、口腔炎、骨髓抑制、感染、PICC相關并發癥、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥、跌倒墜床發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者住院時間、住院費用、滿意度評分、健康教育評分比較 路徑組住院時間和住院費用低于對照組，滿意度評分和健康教育評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者并發癥發生率比較 (n=50，例數，%)

表3 2組患者4項指標結果比較 ±s)

3 討 論

近年來，肺癌的發病率和病死率均明顯增高，其增長速度位列所有癌癥類別之首，成為對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[4]。目前肺癌的首要治療方法是外科手術[5]，但能夠接受常規外科手術的肺癌只有20%左右，80%以上的肺癌診斷時已屬晚期，失去了手術治療的機會，化療成為肺癌患者必不可少的治療手段，但其所帶來的不良反應較為突出，主要為骨髓抑制、肝腎功能受損、惡心、嘔吐、脫發、腹瀉等，并且發生率較高，肺癌患者在化療間歇期疲乏、惡心、嘔吐、食欲減退、睡眠不安等癥狀較化療前嚴重[6]，化療的痛苦、沉重的經濟負擔和疾病的折磨給患者帶來嚴重的心理負擔，患者極易產生消極情緒，影響患者治療的信心與動力，造成患者治療依從性降低。腫瘤患者身體衰弱，機體消耗大于攝入，存在不同程度低蛋白血癥、消耗性營養不良，加上限制翻身或強迫體位等各種綜合因素，易造成難免性壓瘡。有研究報道，腫瘤患者的醫院獲得性壓瘡的發生率為6.7%～8.0%[7]，嚴重影響患者的生活質量。國外循證醫學研究發現，腫瘤患者發生深靜脈血栓的風險升高4.1倍，而化療會使這種風險升高6.5倍[8-9]。據估計每年接受化療患者的深靜脈血栓發生率約為10.9%[10]。深靜脈血栓是腫瘤患者死亡的第二大病因，并且發生血栓栓塞的腫瘤患者總體病死率增高。相關研究發現，肺癌、化療均為深靜脈血栓形成的獨立危險因素，且肺癌患者發生肺栓塞更為隱匿，極易漏診、誤診,從而造成嚴重危害[11]。而相對于其他癌癥患者，肺癌患者本身就承受著咳嗽、咳痰、氣短及呼吸困難等更嚴重的癥狀負擔[12]。跌倒是住院患者最常見的意外事件[13]，腫瘤患者常用藥物如脫水利尿藥、鎮靜催眠藥、止痛藥、止吐藥、止咳藥等,可通過影響意識、精神、視覺、步態、平衡等增加跌倒的可能性，化療后患者體質虛弱、疲乏，更易發生跌倒[14]。跌倒的腫瘤患者中,肺癌占30.8%，可能與肺癌患者常會伴有劇烈咳嗽、上腔靜脈壓迫、胸腔積液等影響患者腦血流灌注及氧供應，引起患者眩暈、平衡能力下降,肺癌腦轉移患者會造成顱內壓升高、頭痛、視力視野受損、定向力改變等有關。臨床路徑是一種將臨床診療行為標準化的過程，它包括了醫療質量、整體護理和醫療成本的控制，并以循證醫學理念和持續改進質量管理為原則，保證診療行為的科學、合理與規范。本護理路徑通過提出問題，查詢循證證據，制定一系列文字規范并進行培訓，定時評估危險因素，進行預見性護理，定時評估執行效果，對出現的變異及時干預，提高了護理效果。路徑組每班次的護士都必須按當日的計劃進行工作，并評估效果，對發生的變異及時采取補救措施，如評估時發現PICC置管患者不敢活動置管側肢體時，護士會利用同伴教育請遵醫行為好的患者現身指導，直至患者消除顧慮。有效的健康宣教使患者及家屬認識到化療不良反應是可防可控的，提高了患者對不良反應的承受能力，幫助患者在未出現不良反應時即改變飲食結構及進食、衛生習慣，調整進食時間，及時排除惡心、嘔吐的誘發因素，在出現惡心等不適時及時尋求醫護的幫助，并積極配合相關措施的實施，降低了惡心嘔吐、靜脈炎、便秘的發生率。2組腹痛腹瀉、口腔炎、骨髓抑制、感染、PICC相關并發癥、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥、跌倒墜床發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與治療本身對患者的影響更大或研究對象數量較少有關。并發癥減少、患者及家屬自護能力提高，縮短了住院時間，降低了醫療費用。

肺癌晚期化療患者承受著死亡的威脅、巨大的心理壓力和經濟負擔，有效的社會支持可以減輕患者壓力，增強患者戰勝疾病的信心，所以應調動患者及家屬的主觀能動性，重視患者的依從性及家人對患者的支持程度，及時對無效行為給予干預。本研究強調家庭支持的重要性,及時評估家屬支持的有效性,對于支持不足的患者醫護人員給予盡量多的幫助，如評估時發現壓瘡高危患者或家屬協助患者及時變換體位的依從性差時，護理人員會及時給予督促或幫助，這樣可以更好地幫助患者遵循醫囑、護囑,保證醫療護理質量。同時通過建立有效的溝通反饋機制,家屬發現問題及時與小組成員聯系,可以根據患者的病情反應動態地調整化療方案，當患者及家屬了解了化療及護理相關的并發癥可以通過預防而避免，而類似脫發、極度虛弱的癥狀在化療結束3個月后會自動消失，特別是同伴之間積極的交流，可以消除或降低患者的恐懼、抵觸心理，使其積極配合治療和護理工作。本路徑對護士的工作從時間、內容、方法上均提出了嚴格的要求，責任護士在實施臨床路徑過程中與患者建立了指導、參與、合作的新型護患關系，不僅使醫護人員主動為患者服務，及時滿足患者及家屬需求，而且也增強了醫護人員的責任心和溝通能力，同時也增強了患者的自我護理意識和能力[15]。知識與情感的互動，更增加了患者及家屬的自信心和對醫護人員的信任感，提高了患者滿意度，提高了健康教育效果。

臨床路徑具有指導醫護人員主動地、預見性工作的作用，可使患者自覺參與到醫護診療過程中，提高診治效果和醫療質量，降低醫療費用[16]。本臨床護理路徑在大量循證證據的支持下制定了一系列文字版規范，將最新的化療理念，如主動靜脈治療、便秘的預防、深靜脈血栓的預防、延續護理等融入流程之中，優化了護理流程，標準化流程使醫務人員工作有預見性、計劃性、主動性、連續性，有效地減少了疏漏，避免了護理人員自身業務素質的局限對患者護理質量的影響，同時明確了患者及家屬的配合策略，特別是對肺癌晚期化療患者化療間歇期居家期間所有可能發生的問題給予了提前告知和有效干預，并建立微信群，幫助患者及時解決居家期間的問題，教育指導和督促患者繼續遵照醫囑規律服藥、采取正確的健康行為、及時復診、更早發現問題并采取措施，保證了患者在治療與護理干預上的延續性和持續性[17]，如對于化療所致的遲發性嘔吐，執行臨床護理路徑前患者以為化療嘔吐是正常的，居家期間只能忍受，而執行護理路徑后患者就會隨時接受醫護的止吐指導，減輕了患者面對化療不良反應的恐懼和無助，提高了化療間歇期的生命質量，有利于提高患者的信心和治療疾病的依從性，也能促進下次化療的有效實施[6]。

總之，臨床護理路徑在肺癌化療患者中應用既保證了患者在住院期間及治療間歇期接受持續性的醫療護理服務，又提高了護理服務質量和工作效率，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-10-24；

2017-01-15

王新娟(1974-)，女，河北棗強人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

R734.2

B

1007-3205(2017)04-0474-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.026