食管癌術(shù)后腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床療效比較

薛 冰(河北省邢臺(tái)市第九醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 055250)

·論 著·

食管癌術(shù)后腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床療效比較

薛 冰
(河北省邢臺(tái)市第九醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 055250)

目的比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持對(duì)食管癌術(shù)后患者的臨床療效。方法選取食管癌根治術(shù)后患者52例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各26例，2組術(shù)后分別采取EN和PN支持，術(shù)前1 d和術(shù)后1、7 d檢測(cè)所有患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、腸屏障功能指標(biāo)、免疫及炎性指標(biāo)，同時(shí)比較2組腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果2組前白蛋白呈先下降后升高趨勢(shì)，血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白呈下降趨勢(shì)，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血漿內(nèi)毒素、人血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、D-乳酸均呈先升高再下降趨勢(shì);人血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白在EN組變化幅度較大，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)毒素、D-乳酸時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白呈先升高后下降趨勢(shì)，EN組變化幅度較大，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；自然殺傷細(xì)胞、CD4+/CD8+呈先下降后升高趨勢(shì)，自然殺傷細(xì)胞時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD4+/CD8+時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN組腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論食管癌術(shù)后早期應(yīng)用EN支持治療，與PN支持治療比較，可明顯改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高細(xì)胞的免疫功能，從而改善預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間。

食管腫瘤；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病[1]。食管癌作為胸外科比較常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)是最佳的治療方法，然而由于根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)極為強(qiáng)烈，再加上患者術(shù)前即存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期禁食營(yíng)養(yǎng)攝入不足，所以患者術(shù)后普遍伴有較為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，因此臨床常給予短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持，而選用正確的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)預(yù)防感染、減少并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后、促進(jìn)患者早日康復(fù)都具有重要意義[2-3]。食管外科曾一度把腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)作為對(duì)食管癌患者營(yíng)養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方式，然而對(duì)食管癌患者進(jìn)行大量長(zhǎng)期的PN會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的功能及結(jié)構(gòu)受損。近年來，與人體正常生理途徑相符合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)具有能迅速恢復(fù)食管癌患者術(shù)后免疫功能和腸道功能、減輕不良反應(yīng)、改善患者預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)而備受臨床醫(yī)師青睞。本研究對(duì)52例食管癌患者分別采用早期EN支持與PN支持，對(duì)比觀察2種營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)食管癌術(shù)后患者的療效，旨在為食管癌患者術(shù)后尋找最佳臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2016年5月我院胸外科收治的食管癌患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)病理學(xué)與影像學(xué)檢查均確診為食管癌且未經(jīng)手術(shù)治療患者；②臟器功能均正常，無內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病患者；③患者或家屬均已簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將52例食管癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為EN組(26例)和PN組(26例)，2組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 (n=26，±s)

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法EN組術(shù)中均經(jīng)鼻于患者屈氏韌帶遠(yuǎn)端位置放置復(fù)爾凱螺旋形十二指腸營(yíng)養(yǎng)管[藥(械)準(zhǔn)字：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2007第2662192號(hào)，購(gòu)自紐迪希亞出口有限公司]，同時(shí)留置胃管于胃中用于胃腸減壓，于術(shù)后12h經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入250mL5%葡萄糖鹽液，控制滴速為25～50滴/h；24h后若患者無腹脹繼續(xù)滴注能全力營(yíng)養(yǎng)液[國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)]500mL，速度為100～125mL/h；隨后依據(jù)患者耐受程度，逐漸增加滴入量，直到熱卡達(dá)到，即全量1 500～2 000mL；待患者腸功能恢復(fù)(以肛門通氣為標(biāo)準(zhǔn))后，逐步對(duì)其給予半流質(zhì)飲食，并依據(jù)患者進(jìn)食量的增加逐漸減少能全力營(yíng)養(yǎng)液的滴入量。PN組術(shù)后24h后通過中心靜脈給予等熱量全能營(yíng)養(yǎng)液(20%脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素等)；依據(jù)患者病情，給予熱量供給1 500～2 000kcal/d，熱氮比140∶1；術(shù)后第7～10天逐步變?yōu)榻?jīng)口流質(zhì)或半流質(zhì)進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)前1d及術(shù)后1、7d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[前白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(serumalbumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)]、腸屏障功能指標(biāo)[血漿內(nèi)毒素(endotoxin,ET)、人血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinalfattyacidbindingprotein,I-FABP)、D-乳酸(D-Lactate，D-Lac)]、免疫及炎性指標(biāo)[自然殺傷(naturalkiller,NK)細(xì)胞及CD4+/CD8+、腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)]。比較2組腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥(如吻合口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、消化道并發(fā)癥等)發(fā)生情況和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1EN組與PN組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 2組PA呈先下降后升高趨勢(shì)，ALB和TF呈下降趨勢(shì)，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 EN組與PN組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 (n=26，±s)

表2 (續(xù))

2.2 EN組與PN組手術(shù)前后腸屏障功能指標(biāo)比較 2組ET、I-FABP、D-Lac均呈先升高再下降趨勢(shì);EN組I-FABP變化幅度較大，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ET、D-Lac時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 EN組與PN組手術(shù)前后腸屏障功能指標(biāo)比較 (n=26，±s)

2.3EN組與PN組手術(shù)前后免疫及炎性指標(biāo)比較 2組TNF-α、CRP呈先升高后下降趨勢(shì)，EN組變化幅度較大，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NK細(xì)胞、CD4+/CD8+呈先下降后升高趨勢(shì)，NK細(xì)胞時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CD4+/CD8+時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4EN組與PN組腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間比較EN組腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 EN組與PN組手術(shù)前后免疫及炎性指標(biāo)比較 (n=26，±s)

表5 EN組與PN組腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間比較 (n=26，例數(shù)，%)

3 討 論

食管癌患者術(shù)前由于食道阻塞、吞咽困難即存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，并引起消瘦、貧血、相關(guān)器官和系統(tǒng)功能減退、抗病能力減弱等一系列對(duì)機(jī)體不利的改變，手術(shù)治療已成為臨床治療食管癌的首選方案，然而手術(shù)創(chuàng)傷大[5]，常引起胃腸道正常功能紊亂和免疫應(yīng)激反應(yīng)，致使患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，加劇營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低，從而導(dǎo)致術(shù)后感染及相關(guān)器官衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后并增加患者住院時(shí)間及費(fèi)用[6-8]。因此，對(duì)食管癌患者來說，術(shù)后給予合理、足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)被視為治療食管癌的重要組成部分。

PN支持方案于1967年在臨床開始應(yīng)用，普遍推廣后其弊端也不斷暴露，長(zhǎng)期PN支持會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)缺少食物刺激，引起腸黏膜進(jìn)行性萎縮、腸道功能異常，抑制腸黏膜保護(hù)屏障功能等[7]；另外，長(zhǎng)期PN支持價(jià)格昂貴。近來，相關(guān)臨床研究顯示EN較PN支持方式更具優(yōu)勢(shì)[9-10]：①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與消化系統(tǒng)可直接接觸，能夠刺激到內(nèi)臟神經(jīng)使消化道產(chǎn)生較好的消化功能；②患者靜脈輸液量有所減少，減輕了患者經(jīng)濟(jì)與心理的雙重負(fù)擔(dān)；③食管癌患者在進(jìn)行手術(shù)后的24 h左右是其外周血內(nèi)毒素濃度最高的時(shí)間，若能及時(shí)給予患者EN支持可有效降低其內(nèi)毒素水平，有效避免內(nèi)毒素對(duì)腸黏膜的損害，從而進(jìn)一步保護(hù)患者的腸屏障功能。

本研究用PA、ALB、TF水平評(píng)價(jià)2種支持方式對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果；用NK細(xì)胞、CD4+/CD8+、TNF-α、CRP水平以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)患者的免疫功能恢復(fù)情況。結(jié)果顯示， 2組PA呈先下降后升高趨勢(shì)，TF、ALB呈下降趨勢(shì)，PN組變化幅度較大，EN組術(shù)后7 d的TF、ALB及PA均顯著高于PN組，說明EN支持方式更利于改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。可能是由于外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)PN未通過肝臟的特殊處理，無選擇地直接進(jìn)入到了全身的血液循環(huán)，同時(shí)高糖、高滲透壓對(duì)肝腎功能也會(huì)產(chǎn)生傷害[9-11]。EN外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過腸道進(jìn)入，可對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行選擇性吸收，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可通過門靜脈系統(tǒng)于肝臟處加工處理后形成有利于機(jī)體吸收和利用的物質(zhì)，更能促進(jìn)患者對(duì)蛋白質(zhì)的合成及身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。組內(nèi)比較，術(shù)后1、7 d 2組ET、I-FABP、D-LAC均高于同組術(shù)前水平；組間比較，EN組術(shù)后7 d的ET、I-FABP、D-LAC水平均顯著低于PN組，表明EN可有效改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，發(fā)揮正常屏障功能，利于免疫力的恢復(fù)[12-19]。EN組住院時(shí)間短于PN組，表明EN更有利于腸功能的恢復(fù)。

總之，EN支持已成為臨床對(duì)食管癌術(shù)后患者的重要輔助治療，不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，還可以提高免疫力，減少感染，改善患者預(yù)后，同時(shí)減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用，值得在臨床推廣應(yīng)用，但EN支持的途徑選擇有待進(jìn)一步研究[20-23]。

[1] 劉彩萍，胡皓，張嫣平，等.2012年銀川市居民惡性腫瘤死亡狀況分析[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2015，31(1)：35-38.

[2] 徐聰，陳淵，董尚文，等.食管癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)、全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54(11)：56-58.

[3] 魏飛.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在食管癌患者術(shù)后的應(yīng)用探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(36)：83,84.

[4] 殷靜靜，林玉芬.營(yíng)養(yǎng)支持治療在食管癌術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2015,14(11):953-956.

[5] 錢斌，王道猛，吳俊，等.縣級(jí)醫(yī)院行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)84例手術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,37(1):80-82.

[6] Wang WP,Yan XL,Ni YF,et al. Effects of lipid emulsion in parenteral nutrition of esophageal cancer surgical patients receiving enteral nutrition:a comparative analysis[J]. Nutrirnts,2014,6(1)：111-123.

[7] 龍曉靜，孫德強(qiáng)，曾英，等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(5)：126-129.

[8] 楊博，靳紅義，王衛(wèi)杰，等.腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年食管癌病人術(shù)后免疫水平的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22(4)：213-216.

[9] 趙淑萍.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37(7)：828-831.

[10] 王赟，谷建鐘，傅婷，等.腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況、血液毒性和免疫功能影響的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(2)：76-79.

[11] 祝冒善.61例食管癌患者術(shù)后短期內(nèi)行不同營(yíng)養(yǎng)支持方法的臨床效果研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(36)：37,38.

[12] 李磊.食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比較[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(5)：377-379.

[13] 宋延堂.食管癌術(shù)后不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果比較[J].臨床合理藥,2014，7(4)：93.

[14] 何磊，金輝，吳留廣，等.腸道營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2015，40(13)：42-43.

[15] Zhu XH,Wu YF,Qiu YD,et al. Effect of early enteral combined with parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J]. World J Gastroenterol,2013,19(35):5889-5896.

[16] 楊孝清，邱維成，朱良綱，等.腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)在老年食管癌病人圍手術(shù)期應(yīng)用的比較[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2013，20(1)：8-11,14.

[17] Marano L,Porfidia R,Pezzella M,et al. Clinical immunological impact of early postoperative enteral immunonutrition after total gastrectomy in gastric cancer paitents: a prospective randomized study[J]. Ann Surg Oncol,2013,20(12):3912-3918.

[18] Mabvuure NT,Roman A,Khan OA. Enteral immunonutition versus standard enteral nutrition for patients undergoing oesophagogastric resection for cancer[J]. Surg,2013,11(2):122-127.

[19] 姚俊英，薛梅，范旻，等.聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在食管癌術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016，18(1)：8-10.

[20] 趙霖，莫偉民，吳瓊.食管癌術(shù)后維生素D聯(lián)合腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者免疫功能調(diào)節(jié)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2016，27(8)：1239-1242.

[21] 陳先凱，李印，劉先本，等.加速康復(fù)外科在胸腹腔鏡食管癌術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華消化外科雜志，2015,14(12)：987-992.

[22] 譚維靜，劉發(fā)惠.食管癌合并糖尿病術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，21(15):2313-2315.

[23] 孫健，胡世杰，孔國(guó)平，等.食管癌高發(fā)區(qū)圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用[J].臨床薈萃，2012,27(24)：2130-2132,2135.

(本文編輯：趙麗潔)

2016-08-23；

2016-09-26

薛冰(1973-)，男，河北巨鹿人，河北省邢臺(tái)市第九醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事胸外科疾病診治研究。

R735.1

B

1007-3205(2017)04-0464-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.023