二維應變顯像評價房間隔缺損封堵術后妊娠母體的右心功能

杜 昕，張慶文，蘇茂龍(.廈門大學附屬心血管病醫院超聲科，福建 廈門 36004；2. 廈門大學附屬心血管病醫院心內科，福建 廈門 36004)

·論 著·

二維應變顯像評價房間隔缺損封堵術后妊娠母體的右心功能

杜 昕1，張慶文2*，蘇茂龍1
(1.廈門大學附屬心血管病醫院超聲科，福建 廈門 361004；2. 廈門大學附屬心血管病醫院心內科，福建 廈門 361004)

目的應用二維應變顯像技術定量評價房間隔缺損封堵術后孕婦妊娠期的右心功能狀態。方法選擇孕前行房間隔封堵術的孕婦25例(觀察組)，選擇同期年齡、身高、體質量相匹配的正常孕婦25例(對照組)。應用二維應變顯像技術分別測量2組右心室游離壁基底段和中間段收縮期峰值應變(strain of systole,S)、舒張早期峰值應變率(strain rate of early diastolic,SRe)、舒張晚期峰值應變率(strain rate of atrial systole,SRa)、舒張期應變率比值；常規測量右心室橫徑、右心房橫徑、右心室舒張期末容積、右心室收縮期末容積、右心室射血分數以及三尖瓣反流速度估測肺動脈收縮壓。結果2組右心室橫徑、右心室收縮壓隨時間的延長逐漸增加，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。2 組SRe/SRa基底段、SRe/SRa中間段隨時間的延長逐漸降低，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。結論房間隔缺損封堵術后妊娠母體右心功能部分指標出現有意義的變化，二維應變成像技術可以定量評價其右心功能狀態。成年期后行房間隔封堵術同時房間隔缺損偏大的女性，在進入妊娠期要關注肺動脈壓力進展及右心功能指標變化。

房間隔缺損；經皮封堵術；妊娠；心臟功能；二維應變

房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，經皮介入封堵術是治療房間隔缺損的一種安全有效的治療方式[1-4]。部分育齡期的女性在介入封堵術后，經過一段時間的觀察隨訪期后懷孕，進入妊娠期，妊娠期循環血容量可增加40%～45%[5]，使心臟負荷加重，至孕32～34周血容量及心臟負荷達到高峰，同時心臟儲備功能處于最低點[6-7]，對于這個特殊時期的右心功能監測國內少見報道。本研究應用新的超聲二維應變成像技術測量房間隔缺損封堵術后孕婦的右心室游離壁的應變及應變率數值，旨在評價其右心功能狀態，觀察房間隔缺損封堵術后的孕期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2015年9月于廈門大學附屬心血管病醫院行房間隔缺損封堵術的育齡期女性25例為觀察組，均竇性心律，無明顯右向左分流，無重度三尖瓣反流，無合并其他心臟畸形，年齡23～30歲，平均(26.3±3.2)歲，體質量44～69 kg，平均(55.7±11.6)kg。選擇同期經孕前常規體檢以及心電圖、超聲等檢查正常的孕婦25例作為對照組，年齡24～31歲，平均(26.8±2.7)歲，體質量45～68 kg，平均(56.1±10.6) kg。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 介入封堵術 觀察組術前均經超聲心動圖診斷為繼發孔房間隔缺損，缺損直徑16～28 mm，平均(22.7±5.1) mm。封堵術前經三尖瓣反流法估測肺動脈收縮壓38～60 mmHg，平均(49.6±10.3) mmHg，應用深圳先健公司的ASD封堵器，封堵器型號22～34，封堵術后隨訪期間房水平分流消失。

1.3 觀測指標 觀察組和對照組孕婦分別于孕前期、孕中期(20～24周)、孕晚期(32～36周)行經胸超聲心動圖檢查。應用PhiliPs IE Elite超聲診斷儀，S5-1探頭，內置Qlab6.0斑點追蹤成像分析軟件。受檢者左側臥位，平靜狀態下連接同步心電圖，采集并存儲3個心動周期的心尖四腔心切面動態圖像，幀頻80～100幀/s，脫機分析采用Qlab6.0分析軟件，于收縮末期右心室心內膜顯示清晰狀態下，勾畫右心室心內膜邊界，系統自動生成感興趣區域，調整其寬度并與室壁心肌相吻合，運行軟件顯示感興趣區心肌運動曲線，測量右心室游離壁基底段、中間段、心尖段收縮期峰值應變(strain of systole,S)、舒張早期峰值應變率(strain rate of early diastolic,SRe)、舒張晚期峰值應變率(strain rate of atrial systole, SRa)、SRe/SRa;其他常規測量指標包括右心房橫徑、右心室橫徑、三尖瓣反流壓差估測的肺動脈收縮壓，Simpson法測量右心室舒張末容積、右心室收縮末容積、右心室射血分數。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 右心常規超聲測值比較 2組的右心室橫徑、右心室收縮壓隨時間的延長逐漸增加，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。2組右心房橫徑、右心室射血分數組間、時點間、組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組右心室應變參數比較 2組SRe/SRa基底段、SRe/SRa中間段隨時間的延長均降低，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)；2組S基底段、S中間段在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組右心常規參數比較Table 1 Comparison of general parameters of right heart function between two groups (n=25,±s)

表2 2組右心室應變參數比較Table 2 Comparison of strain and strain rate of right ventricular between two groups (n=25,±s)

3 討 論

房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，持續性的左向右分流導致右心容量負荷及肺動脈壓力增高，肺血管早期病理改變為可逆的不同程度的肺血管內皮細胞增生、中層增厚[8]。隨病程進展，部分患者肺小動脈管壁逐漸增厚、內徑逐漸變窄，由動力型肺動脈高壓發展成為阻力型肺動脈高壓，這種轉變是動態發展的過程，兩者區分目前尚無統一標準[9]。有研究發現在20～40歲患者中，有14%出現關閉房間隔缺損后肺動脈高壓仍呈現進行性發展[10]。另有研究表明部分房間隔缺損患者經過封堵術后右心內徑測值仍然不能回到正常范圍[11]。這些研究提示部分成年后才行房間隔封堵術的患者，存在不可逆的肺血管病變。目前對房間隔缺損封堵術后右心功能及肺動脈壓力的監測主要應用超聲心動圖，但是由于肺循環巨大代償能力，較輕或局限性的肺血管病變的肺動脈壓力維持在正常范圍，常規超聲無法得到陽性結果。而妊娠期提供了一個較好的研究機會，妊娠期循環血量增多，血容量可增加40%～45%，至孕32～34周血容量及心臟負荷達到高峰，同時心臟儲備功能處于最低點[12]，在這種高負荷狀態下對右心功能的監測可能會得出有意義的結論。二維應變技術可實時追蹤心肌內回聲斑點的空間運動，無角度依賴性，理論上可以更精確、更客觀地定量分析右心功能，一些研究已證實縱向收縮期應變及應變率可以可靠地評估不同負荷狀態下的右心室功能[13]。

本研究結果顯示隨妊娠期進展，右心室內徑逐漸增大，孕晚期這種變化尤其明顯，這與孕期血流動力學改變相符[14]。觀察組孕晚期的右心室橫徑較對照組比較有明顯增加，提示在孕晚期容量明顯增加狀態下右心室形態復原不良，這與部分研究結果一致，房間隔缺損早期右心容量負荷增加，右心室內徑增加，肺循環血量增多，多引起動力型肺動脈高壓，隨病情進展，這些前、后負荷的增加使右心室發生重構，心肌細胞長度增加，間質纖維化，小動脈周圍纖維組織增生[15]，本研究對象均為成年后行封堵術，血流動力學異常狀態均20年以上，故以上右心室病理改變不能除外。右心室射血分數隨孕周增加變化趨勢不明確，隨妊娠進展心室舒張末期容積及收縮末期容積增加，搏出量也增加，所以射血分數無明顯變化，觀察組晚孕期右心室射血分數正常，說明在高容量負荷下右心室整體收縮功能正常。正常妊娠時循環阻力降低，但本研究觀察到孕晚期肺動脈收縮壓輕度增高，可能是由于孕晚期血容量明顯增加或者膈肌上抬肺容積減小所致。由于本研究對象為成年患者，缺損偏大，封堵器型號多集中在22～34號，可能存在肺血管病變及較差的肺血管順應性，所以觀察組在孕晚期前負荷增加時肺動脈收縮壓增加較多，與對照組比較差異有統計學意義。

本研究結果顯示，觀察組中代表右心室舒張功能的SRe/SRa孕晚期測值與對照組比較出現有意義的變化，SRe/SRa反映右心室主動舒張與被動舒張的優勢關系，說明孕晚期心臟處于負擔較重時期，右心舒張功能有所減低，符合以往的研究結果[16]，封堵術前的右心室長期面對高負荷，右心室心肌可能存在形態及功能改變；另外，孕婦在孕晚期代表后負荷的肺動脈收縮壓輕度增高，同時在孕晚期高容量負荷狀態下，可能導致心室功能參數出現變化。

綜上所述，房間隔缺損封堵術后的患者在進入妊娠期后右心功能部分指標出現有意義的變化，二維應變成像技術可以定量評價其右心功能狀態，對于成年期后行房間隔封堵術同時缺損偏大的女性，在進入妊娠期要關注肺動脈壓力進展及右心功能指標變化。

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(本文編輯：劉斯靜)

Evaluation of right heart function by two-dimensional strain imaging in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect

DU Xin1, ZHANG Qing-wen2*， SU Mao-long1
(1.DepartmentofUltrasound,XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity,FujianProvince,Xiamen361004,China； 2.DepartmentofCardiology,XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity,FujianProvince,Xiamen361004,China)

Objective To investigate of right heart function by two-dimensional strain imaging in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect. Methods Using two-dimensional strain imaging，the right ventricular free wall base, middle sections of longitudinal peak systolicvelocities(strain of systole,S)，early diastolic peak strain rate(strain rate of early diastolic,SRe), late diastolic peak strain rate(strain rate of atrial systole,SRa),SRe/SRa were calculated repeatedly in 25 pregnant women after transcatheter closure(PASD group),and 25 healthy pregnant women as controls(control group). Diameter of the right atrium and right ventricular, pulmonary artery systolic pressure estimated by tricuspid regurgitation velocity, right ventricular end-diastolic volume， right ventricular end-systolic volume, right vertricular ejection fraction were calculated. Results Inner diameter of the right ventricular and pulmonary artery systolic pressure of two groups increased gradually over time. There were significant difference between the two groups, between time point, and between group & time point(P<0.05). SRe/SRa of base, middle sections in PASD group and control group showed decreasingly trend with the increase in pregnancy, and there were significant difference between the two groups, between time point, and between group & time point(P<0.05). Conclusion The parameters of right heart function in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect had showed some significant change, especially by two-dimensional strain imaging. The pregnant women which have the history transcatheter closure of atrial septal defect need to focus on their PASP and parameters of right heart function in duration of pregnancy.

atrial septal defect; percutaneous transcatheter closure; pregnancy; cardiac function; two-dimensional strain

2016-10-31；

2017-02-16

杜昕(1977-)，男，河北石家莊人，廈門大學附屬心血管病醫院主治醫師，醫學碩士，從事心血管疾病超聲診斷研究。

*通訊作者。E-mail：304589723@qq.com

R445.1

A

1007-3205(2017)04-0442-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.017