高位惡性膽道梗阻介入手術入路與并發癥的對比分析

武中林,李智崗,楊 光,吳勇超,榮小翠,李順宗(河北醫科大學第四醫院放射科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

高位惡性膽道梗阻介入手術入路與并發癥的對比分析

武中林,李智崗,楊 光,吳勇超,榮小翠,李順宗*
(河北醫科大學第四醫院放射科，河北 石家莊 050011)

目的分析右側入路單通道及雙側入路雙通道膽道雙支架植入內引流在高位惡性膽道梗阻(malignant high biliary obstruction,MHBO)中的應用價值。方法MHBO患者141例，其中數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下經右側右膽管穿刺建立右側單工作通道后，行膽道雙支架植入內引流，即右側入路單通道膽道雙支架植入(簡稱右側單通道膽道雙支架植入)組(A組)103例，DSA下分別穿刺左、右膽管建立雙工作通道后，行膽道雙支架植入內引流，即雙側入路雙通道膽道雙支架植入(簡稱雙側雙通道膽道雙支架植入)組(B組)38例；分析及比較不同介入手術入路的近期并發癥與療效。結果2組患者術前總膽紅素值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第21天總膽紅素水平均較術前明顯下降，但術后2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者膽道出血、膽汁漏、膽心反射、穿刺點疼痛、引流管脫落發生率明顯少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者膽道感染、引流管滲液發生率差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者均未發生胸膜損傷、肝膿腫、胰腺炎。結論右側單通膽道雙支架植入技術簡化了操作步驟，減少了操作創傷及并發癥，是治療MHBO安全有效的方法，具有明顯的臨床實際應用價值。

膽汁淤積；支架；手術中并發癥

數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下成功穿刺肝內目標膽管，建立膽道支架植入工作通道，是經皮肝穿膽道支架植入(percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS)治療高位惡性膽道梗阻(malignant high biliary obstruction,MHBO)的關鍵步驟之一，也是膽道支架植入的前提條件。BismuthⅡ型以上MHBO由于左、右肝管常呈互不相通的分隔狀態，多數學者采用分別穿刺左、右膽管建立雙工作通道后，行膽道雙支架植入內引流，即雙側入路雙通道膽道雙支架植入[1-3]，簡稱雙側雙通道膽道雙支架植入。近年來部分學者嘗試采用經右側右膽管穿刺建立右側單工作通道后，行膽道雙支架植入內引流，即右側入路單通道膽道雙支架植入，簡稱右側單通道膽道雙支架植入[4-6]。研究顯示，右側入路單通道及雙側入路雙通道膽道雙支架植入，兩者在MHBO中的技術成功率和減黃效果方面無差異[3-4]。目前關于PTBS療效的文章國內外有大量報道，但均忽略了安全性問題，PTBS術中、術后并發癥較多，而大部分并發癥是由介入操作引起的，如何減少PTBS操作創傷及并發癥，降低介入手術風險，使患者在最小的創傷代價下取得最大化的治療收益，是介入治療MHBO的重點研究內容[7-9]。本研究對141例MHBO患者進行回顧性分析，探討右側單通道膽道雙支架植入和雙側雙通道膽道雙支架植入與PTBS并發癥的相關性，旨在為MHBO介入手術入路的選擇提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年1月河北醫科大學第四醫院收治的臨床資料完整的MHBO患者141例。臨床表現為皮膚黏膜黃染呈進行性加重，或有皮膚瘙癢、陶土樣便、尿色加深等，出現黃疸時間為7～31 d。所有患者術前CT或MRI顯示肝門以上膽管不同程度擴張，其中膽管癌54例、膽囊癌術后復發侵犯肝門區膽管31例、胃癌及胃癌術后肝門區淋巴結轉移29例、肝癌合并 18例、其他惡性腫瘤肝門區淋巴結轉移9例。Bismuth-Corlette(Bismuth)分型：Ⅱ型40例、Ⅲa型38例、Ⅲb型37例、Ⅳ型26例。根據患者介入手術入路分為2組：A組右側單通道膽道雙支架植入103例，男性66例，女性37例，年齡42～81歲，平均(64.1±11.1)歲；B組雙側雙通道膽道雙支架植入38例，男性24例，女性14例，年齡41～80歲，平均(61.3±11.6)歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 介入治療 患者平臥于DSA檢查床上，所有患者首選右側入路單通道膽道雙支架植入，再選雙側入路雙通道膽道雙支架植入；右側季肋區及劍突區常規消毒鋪單；術中留取膽汁進行細菌培養和藥物敏感試驗。

1.2.1 右側入路單通道膽道雙支架植入 穿刺點選在右腋中或腋前線7～9肋間，肋膈角平面下3 cm以上，局部麻醉成功后，用22 G千葉針沿肋骨上緣進針，對準第11胸椎水平穿刺至椎體右緣，退出針芯，邊退針邊緩慢注入稀釋后造影劑，膽管顯影后，置入經皮導入器導絲，經導絲置入擴張管，放出適量膽汁后，緩慢注入稀釋后的造影劑同時采集圖像，評價肝門梗阻程度、左-右肝管之間的角度，經擴張管置入超滑黑泥鰍導絲，更換8 F導管鞘，右側單工作通道建立成功。借助超滑黑泥鰍導絲及5 F導管配合，反復探尋右肝管與左肝管、膽總管間的潛在腔隙，在右肝管與左肝管及右肝管與膽總管間成功留置導絲后，經留置導絲送入球囊導管擴張病變段，先于右肝管與膽總管間導絲置入第1枚支架，再于右肝管與左肝管間導絲置入第2枚支架，使2枚支架呈反“7”形，最后經右肝管與左肝管間導絲送入8.5 F外引流管。

1.2.2 雙側入路雙通道膽道雙支架植入 若經右肝管反復探尋狹窄的左肝管不成功，或左-右肝管之間的角度過小，在右肝管與膽總管間導絲留置成功后，再選擇劍突下穿刺入路。選擇劍突下稍偏左側為穿刺點，局部麻醉成功后，22 G千葉針與左肝管長軸成60 °角左右進針(避免垂直穿刺)，退出針芯，邊退針邊緩慢注入稀釋后造影劑，膽管顯影后，置入經皮導入器導絲，經導絲置入擴張管，放出適量膽汁后，緩慢注入稀釋后的造影劑同時采集圖像，經擴張管置入超滑黑泥鰍導絲，更換8 F導管鞘，雙工作通道建立成功。借助超滑黑泥鰍導絲及5 F導管配合，探尋左肝管與膽總管間的潛在腔隙，在左肝管與膽總管間成功留置導絲后，經留置導絲送入球囊導管擴張病變段，先于左肝管與膽總管間導絲植入第1枚支架，再于右肝管與膽總管間導絲植入第2枚支架，使2枚支架呈“Y”形；最后經右肝管-膽總管間導絲送入8.5 F外引流管。

1.2.3 術后處理 常規給予保肝、減黃、營養支持、糾正電解質紊亂及低白蛋白血癥等對癥治療，嚴密觀察膽道外引流管引流液的顏色、數量，待患者一般情況改善后出院。

1.3 記錄指標 記錄2組患者術前3 d內及術后第21天總膽紅素(total bilirubin,TBIL)數值；記錄2組患者術中、術后膽心反射、膽道出血、膽道感染、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胸膜損傷、肝膿腫、引流管滲液、引流管脫落等近期并發癥發生情況。膽道外引流管持續引流14 d，14 d后閉管，閉管7 d后(即術后第21天)經膽道外引流復查膽道造影。

1.4 療效判斷 以術后第21天TBIL降至正常或下降超過50%作為近期療效評價標準。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 支架植入及膽道造影 A組103例，其中BismuthⅡ型38例、Ⅲa型32例、Ⅲb型28例、Ⅳ型5例；B組38例，其中BismuthⅡ型2例、Ⅲa型6例、Ⅲb型9例、Ⅳ型21例(圖1，2)。術后第21天復查膽道造影顯示，支架擴張良好，引流通暢率為100.0%，全部拔除外引流管。

圖1 右側單通膽道雙支架植入

A.經右側穿刺肝右擴張膽管，置入擴張管后造影顯示為MHBO；B.經右側單通道分別打通右肝管與左肝管、膽總管間狹窄段送入膽道支架輸送器；C.膽道雙支架在肝內重疊呈反“7”形，造影顯示支架擴張良好，引流通暢

Figure 1 Right side single biliary double stent implantation

圖2 雙側雙通道膽道雙支架植入

A.經右側穿刺肝右擴張膽管，置入擴張管后造影顯示為MHBO；B.雙側雙通道分別打通右、左肝管與膽總管間狹窄段送入膽道支架輸送器；C.膽道雙支架在肝內呈“Y”形，造影顯示支架擴張良好，引流通暢

Figure 2 Double channel double biliary stent implantation

2.2 2組手術前后TBIL水平比較 術前2組患者TBIL水平差異無統計學意義(P>0.05)；手術后2組患者TBIL水平均較手術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；手術后2組患者TBIL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 2組并發癥比較 A組患者膽道出血、膽汁漏、膽心反射、穿刺點疼痛、引流管脫落發生率明顯少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)； 2組間膽道感染、引流管滲液發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術前后TBIL水平比較Table 1 Comparisons of TBIL level before and after operation between two groups ±s，μmol/L)

表 2 2組近期并發癥比較Table 2 Comparison of short-term complications between two groups (例數，%)

3 討 論

MHBO是指肝門區膽管癌、原發性肝癌及轉移性腫瘤引起肝門部及其附近膽道的閉塞或受壓，由于起病隱匿、解剖位置特殊及易于侵犯鄰近血管等特點，早期診斷困難，大多數患者就診時往往已屬于晚期，手術切除率低，預后較差[10-12]。隨著介入技術及介入器材的不斷發展，DSA下PTBS內引流不僅可迅速消除黃疸及恢復肝功能，而且恢復了膽汁的生理代謝，同時患者無需攜帶膽道外引流管，明顯地提高了患者的生存期及生存質量，現成為非手術治療MHBO首選和最有效的方法[13-15]。MHBO無論對PTBS或外科手術都是一個棘手且風險較大的疾病，首先患者就診時已有嚴重的黃疸，同時合并腫瘤晚期的表現，病情較重；其次PTBS術中、術后并發癥較多，常見近期并發癥有膽道感染、膽道出血、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胸膜損傷、肝膿腫、膽心反射及由膽心反射引起的心血管意外等諸多并發癥。研究顯示, PTBS大部分并發癥是由介入操作引起的，其中膽道出血、膽道感染、膽汁漏及由膽心反射引起的心血管意外是導致患者死亡的主要原因，也是影響患者預后的重要因素[16-17]。

PTBS治療MHBO的關鍵步驟之一是成功穿刺肝內目標膽管，建立膽道支架植入工作通道。MHBO梗阻部位多位于肝總管、匯管區，甚至左右肝管及其分支，梗阻類型復雜。BismuthⅠ型由于右、左肝管仍有互通，DSA下可行經右側右膽管穿刺，建立右側單工作通道后，行膽道單支架植入，即右側入路單通道膽道單支架植入。BismuthⅡ～Ⅳ型右、左肝管常呈互不相通的分隔狀態，傳統的支架植入方式為DSA下采用分別穿刺左、右膽管建立雙工作通道后，行膽道雙支架植入內引流，即雙側入路雙通道膽道雙支架植入，簡稱雙側雙通道膽道雙支架植入。左側入路建立左肝工作通道不僅難度較大，而且并發癥較多。首先左肝肝實質較薄，如穿刺角度較小或垂直穿刺，穿刺針易貫穿肝臟，造成膽汁漏及膽汁性腹膜炎，由于左肝肝實質較薄建立的工作通道較短，不利于工作通道內填塞止血材料，易造成膽汁外溢及出血等并發癥[3]；其次術者手臂直接受到X 射線照射，不利于輻射防護；再者DSA下定位較難，一般需要反復幾次盲穿才能穿到目標膽管，不僅增加了操作創傷及并發癥，而且使術者和患者同時受到了X線的輻射[4-5]。如何減少PTBS操作創傷及并發癥，簡化操作步驟，降低介入手術風險，使患者在最小的創傷代價下取得最大化的治療收益，是介入治療MHBO的重點研究內容。

近年來，部分學者嘗試采用DSA下經右側右膽管穿刺建立右側單工作通道后，行膽道雙支架植入內引流，即右側入路單通道膽道雙支架植入，簡稱右側單通道膽道雙支架植入，并取得了較好的臨床效果[4-6]。本研究結果顯示，A組患者膽心反射、膽道出血、膽汁漏、穿刺點疼痛、引流管脫落發生率明顯少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明右側單通道膽道雙支架植入技術減少了操作創傷及并發癥，是治療BismuthⅡ以上MHBO的首選方法。膽道出血為PTBS最嚴重的并發癥，引起膽道出血的原因多為穿刺過程中損傷肝內血管或形成血管-膽管瘺，尤其是反復多次的穿刺[5，7-8]。Choi等[18]研究發現，經皮肝穿刺膽道引流術經左側穿刺入路是損傷肝動脈的獨立危險因素，是造成膽道出血的主要原因。筆者體會，右側單通道膽道雙支架植入技術較傳統的雙側雙通道膽道雙支架植入技術具有明顯的優越性，首先右側入路單通道簡化了操作步驟，避免了左側入路的穿刺損傷及相關并發癥的發生，同時縮短了介入手術時間，降低了介入手術風險；其次右側入路單通道節省了部分器械，降低了患者的費用；再者右側入路單通道避免了術者因左側入路而受到的X 射線照射，同時也減少了患者的輻射劑量；最后患者避免了同時攜帶雙膽道外引流管，提高了患者的生活質量。MHBO梗阻類型復雜，在實際操作過程中可能因為導絲無法通過梗阻段或左肝管-右肝管之間的角度過小導致操作失敗，說明右側單通道膽道雙支架植入技術具有一定的局限性。近年來我科將以往的雙側雙通道膽道雙支架植入，逐漸變為右側單通道膽道雙支架植入，筆者體會建立右肝管-膽總管和右肝管-左肝管間的導絲通路是該技術的關鍵，介入術中應反復耐心地探尋右肝管-膽總管和右肝管-左肝管間的潛在腔隙，力爭采用右側單通道膽道雙支架植入技術。

MHBO介入治療原則是多支多通道的充分引流，盡量采取雙支架甚至多支架植入增加膽道引流范圍，充分的膽汁引流是影響患者預后的重要因素[2-3，19]。研究顯示，右側入路單通道及雙側入路雙通道膽道雙支架植入，兩者在技術成功率及減黃效果方面，差異無統計學意義(P>0.05)[3-4]。本研究結果顯示，2組患者術后第21天TBIL值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。說明BismuthⅡ以上MHBO無論采用何種方式行膽道雙支架植入，短期內均可迅速有效退黃，是治療MHBO的有效方法。PTBS的主要目的是解除膽道梗阻，恢復膽汁的生理代謝，改善肝功能，膽道雙支架植入實現了膽汁的充分內引流，恢復了膽汁的生理代謝，在較短時間內即能退黃并恢復肝功能。筆者體會BismuthⅡ以上MHBO減黃效果的關鍵在于膽道引流范圍，介入術中應盡量采取雙支架甚至多支架植入，增加膽道內引流范圍，對導絲無法通過的梗阻段或一般條件較差患者，也可行膽道外引流，同樣可以改善患者的黃疸癥狀。

總之，膽道雙支架植入內引流不僅恢復了膽汁的生理代謝，而且在較短時間內即可退黃。因此，對BismuthⅡ以上MHBO患者行膽道支架植入時，應首選右側單通膽道雙支架植入技術，不僅減少了操作創傷及并發癥，簡化了操作步驟，而且避免了術者手臂直接受到X 射線照射，同時節省了部分器械，降低了患者的費用，具有明顯的臨床實際應用價值。

[1] 楊偉利,黃強,王劍鋒,等.肝門區惡性梗阻性黃疸不同經皮經肝穿刺膽道引流術療效對比[J/CD].中華介入放射學電子雜志,2015,3(1)：18-22.

[2] 鄒建偉,倪才方,劉一之,等.不同類型高位惡性膽道梗阻的介入治療[J].臨床放射學雜志,2011,30(10):1523-1526.

[3] 張希全,劉海軍,王勝強,等.肝門部高位惡性膽管梗阻的多支架引流治療[J].中華消化雜志,2007,27(4):235-238.

[4] 李順宗,武中林,李智崗,等.右側單通道雙支架技術治療惡性高位膽道梗阻[J].實用放射學雜志,2013,29(8):1311-1313.

[5] 武中林,劉玉芝,劉亮,等.超聲引導聯合右側單通道膽道雙支架植入治療高位惡性膽道梗阻[J].中華超聲影像學雜志,2015,24(3):264-265.

[6] 李洪義,何東風,張啟暝.單通道雙支架置入治療梗阻性黃疸的臨床研究[J].現代腫瘤醫學,2015,23(8):1094-1096.

[7] 梁松年,蘇洪英,馮博,等.惡性梗阻性黃疸介入治療后近期并發癥的分析和處理[J].介入放射學雜志,2012,21(11):927-930.

[8] 趙瑞峰,賈春怡,趙佳.PTCD相關并發癥探討[J].臨床消化病雜志,2013,25(6):324-326.

[9] 柴建中.經皮肝穿刺膽管引流術相關并發癥分析與處理[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2014,1(13):2472，2473.

[10] 劉建華,劉三光,張鴻飛,等.肝門部膽管癌的外科治療(附54例報告)[J].河北醫科大學學報,2003,24(6):365-366.

[11] 熊壯,趙本勝.肝門部膽管癌伴梗阻性黃疸的介入治療[J].肝膽外科雜志,2015,23(3):163-164.

[12] Wang Y,Yang H,Shen C,et al. Surgical procedure and long-term survival of hilar cholangiocarcinoma[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(1):1122-1128.

[13] 武中林,單保恩,李順宗,等.高位惡性膽道梗阻膽道雙支架植入的療效[J].腫瘤防治研究, 2015,42(5):498-501.

[14] 李文龍.經皮肝穿刺膽道支架置放術治療惡性膽道梗阻性黃疸的臨床效果研究[J].肝膽外科雜志,2015,23(5):367-369.

[15] 張漢洋,莊志彬.經皮肝穿刺膽管引流術聯合金屬支架置入姑息性治療惡性膽道梗阻的效果分析[J].中國普通外科雜志,2015,24(8):1145-1149.

[16] 牛洪濤,王澤靜,翟仁友,等.惡性梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流術后院內死亡危險因素探討[J].中華放射學雜志,2012,46(12):1114-1118.

[17] 康慶民,侯文靜,劉金龍,等.經皮穿肝膽管支架置入術治療惡性梗阻黃疸發生早期膽道感染的風險及對策[J].中國現代醫學雜志,2016,26(10):84-88.

[18] Choi SH,Gwon DI,Ko GY,et al. Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage[J]. Radiology,2011,261(3):969-975.

[19] 南志宇,馮對平,謝春明,等.經皮右側入路行雙側膽道引流術治療惡性高位梗阻性黃疸[J].中國介入影像與治療學,2015,12(4):206-209.

(本文編輯：許卓文)

Comparative analysis of interventional procedures and complications of high malignant biliary obstruction

WU Zhong-lin, LI Zhi-gang, YANG Guang, WU Yong-chao, RONG Xiao-cui, LI Shun-zong*
(DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijazhuang050011,China)

Objective To analyze the application value of right single channel and bilateral double channel of biliary double stents implant combine with biliary extra-drainage in treating malignant high biliary obstruction(MHBO). Methods One hundred and forty-one patients of MHBO, including 103 patients with digital subtraction angiography guiding, punctured on the right side of right billiary, established right single channel, implanted biliary double stents with biliary internal drainage, namely the right side of single channel of biliary double stents implant(right side single biliary double stent implantation, group A), and 38 cases are punctured on the right and left billiary, establish bilateral double channel, implanted biliary double stents with biliary internal drainage, namely bilateral double channel of biliary double stents implant(double channel double biliary stent implantation, group B). The different complications and short term curative effects of 2 groups were analyzed and compared. Results Twenty-first days after operation, the total bilirubin levels of the patients in the 2 groups were significantly lower than those before the operation. However, there was no significant difference between the 2 groups after operation(P>0.05).The incidence rate of hemobilia, bile leakage,biliary cardiac reflex, puncture point pain, drainage tube slip in group A is lower than that in group B, and the difference is significant(P<0.05). There was no significant difference between the 2 groups in the incidence of biliary infection and drainage tube(P>0.05). Two groups of patients had no pleural injury, liver abscess, pancreatitis. There was no significant difference on the total bilirubin between the 2 groups before and after the operation at twenty-first days(P>0.05). Conclusion The technique of single side biliary double stents is a safe and effective method for the treatment of MHBO, and has obvious clinical application value.

cholestasis; stents; intraoperative complications

2016-12-12；

2017-01-03

武中林(1979-)，男，河北承德人，河北醫科大學第四醫院副主任醫師，醫學博士研究生，從事腫瘤介入治療與研究。

*通訊作者。 E-mail:lishunzong2005@163.com.

R575

A

1007-3205(2017)04-0433-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.015