右美托咪定或丙泊酚復(fù)合芬太尼用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查效果比較

張 寧，程 燕，郝繼英，李治國(guó)(.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 05600；.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院輸血科，河北 邯鄲 05600；.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 05600)

·論 著·

右美托咪定或丙泊酚復(fù)合芬太尼用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查效果比較

張 寧1，程 燕2，郝繼英1，李治國(guó)3
(1.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056200；2.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院輸血科，河北 邯鄲 056200；3.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056200)

目的觀察右美托咪定復(fù)合芬太尼用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的效果。方法選擇擇期全身麻醉纖維支氣管鏡檢查的患者60例，隨機(jī)分為2組：右美托咪定復(fù)合芬太尼組(D組)，丙泊酚復(fù)合芬太尼組(P組)，每組30例。2組麻醉誘導(dǎo)前均給予芬太尼1 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)時(shí)D組給予負(fù)荷劑量右美托咪定1 μg/kg靜脈泵注15 min，隨后以0.4 μg·kg-1·h-1維持至檢查結(jié)束；P組丙泊酚效應(yīng)室靶濃度為4 mg/L，隨后調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室靶濃度至2～3 mg/L。分別于入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí)(T2)、到達(dá)隆突時(shí)(T3)、檢查完成時(shí)(T4)記錄平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)和警覺(jué)鎮(zhèn)靜(Observer Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)評(píng)分，記錄檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間，以及低氧血癥、心血管事件、惡心嘔吐、反流誤吸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果2組OAA/S評(píng)分在T1時(shí)明顯降低，隨后上升再逐漸降低，2組OAA/S評(píng)分時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組MAP、HR和SpO2均在T1～T3逐漸降低，在T4稍升高，2組組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于P組，D組低氧血癥發(fā)生率明顯低于P組(P<0.05)。2組麻醉效果和支氣管鏡檢查時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)惡心嘔吐、反流誤吸等不良反應(yīng)。結(jié)論右美托咪定復(fù)合芬太尼用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查可保證良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，并且降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

支氣管鏡；右美托咪定；芬太尼；丙泊酚

無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查在臨床已廣泛應(yīng)用，與普通纖維支氣管鏡檢查相比，它不僅為患者和檢查者提供了一種更加舒適的方式，而且可以減少應(yīng)激反應(yīng)，降低心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，然而全身麻醉藥物對(duì)呼吸循環(huán)普遍存在抑制作用[1]。因此，尋找一種安全有效的麻醉方法就顯得尤為重要。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[2]，可應(yīng)用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查[3-4]和清醒及困難氣道插管[5-6]，且無(wú)呼吸抑制作用，在臨床上的應(yīng)用日益受到關(guān)注。本研究觀察右美托咪定復(fù)合芬太尼用于患者無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查術(shù)的效果及不良反應(yīng)，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—9月我院擇期行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及有藥物過(guò)敏史、有心理疾病、嚴(yán)重的肝腎功能異常、纖維支氣管鏡檢查禁忌(急性呼吸系統(tǒng)炎癥、出血傾向及凝血功能障礙、喉及氣管狹窄呼吸困難)、近期有心肌梗死及哮喘大發(fā)作的患者。采用隨機(jī)雙盲法將患者均分為右美托咪定復(fù)合芬太尼組(D組)和丙泊酚復(fù)合蘇太尼組(P組)各30例。D組男性17例，女性13例，年齡43～60歲，平均(52±7)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)7例。P組男性18例，女性12例，年齡44～61歲，平均(51±6)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)9例。2組間性別、年齡、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP),開(kāi)放外周靜脈，輸注乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1。患者取仰臥位，面罩吸純氧3 min，流量為4 L/min。所有患者檢查前均給予超聲霧化吸入2%鹽酸利多卡因10 mL，吸入時(shí)間為15 min(3 L/min給氧)。麻醉誘導(dǎo)前2組均接受靜脈緩慢注射1 μg/kg芬太尼(1 min注射完)；然后D組接受負(fù)荷劑量右美托咪定1 μg/kg，歷時(shí)15 min，隨后以0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注至檢查結(jié)束；P組丙泊酚靶控輸注，初始效應(yīng)室靶濃度設(shè)定為4 mg/L，隨后調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室靶濃度至2～3 mg/L維持麻醉?；颊咭庾R(shí)消失后(睫毛反射消失或?qū)ρ哉Z(yǔ)指令無(wú)反應(yīng))囑檢查者入鏡，鏡檢時(shí)若有嗆咳或躁動(dòng)，由鏡檢操作者自行噴灑2%鹽酸利多卡因40 mg(每例患者利多卡因總量控制在200 mg以?xún)?nèi))。檢查結(jié)束時(shí)停止泵藥，面罩吸氧，患者意識(shí)清醒后觀察30 min，無(wú)異常返回病房。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 應(yīng)用飛利浦MP30多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)入室后基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí)(T2)、纖維支氣管鏡抵達(dá)隆突時(shí)(T3)、檢查結(jié)束時(shí)(T4)的MAP、HR、SpO2和警覺(jué)鎮(zhèn)靜(Observer Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)評(píng)分。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：5分，完全清醒，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)迅速；4分，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分，僅對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；2分，僅對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；1分，對(duì)輕拍身體無(wú)反應(yīng)；0分，對(duì)擠捏耳垂無(wú)反應(yīng)。麻醉效果判斷[8]：優(yōu)，1分，聲門(mén)開(kāi)放良好，進(jìn)鏡順利，患者安靜，無(wú)嗆咳及惡心，或僅有1～2聲輕咳；良，2分，聲門(mén)開(kāi)放良好，進(jìn)鏡尚可，纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管后有輕度陣咳(≤6聲)；可，3分，聲門(mén)開(kāi)放不良或惡心反射，進(jìn)鏡不夠順利，鏡體進(jìn)入氣管后有明顯陣咳，患者不安靜，但無(wú)明顯發(fā)紺和憋氣；差，4分，聲門(mén)不易開(kāi)放或惡心，進(jìn)鏡不順利，鏡體進(jìn)入氣管后患者有劇烈嗆咳，躁動(dòng)不安，且出現(xiàn)發(fā)紺和憋氣。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程及術(shù)中需維持MAP不超過(guò)基礎(chǔ)值20%，HR 50～100次/min。MAP波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈滴注麻黃堿6～10 mg；MAP波動(dòng)幅度高于基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈滴注壓寧定5～15 mg。HR<50次/min時(shí)，靜脈滴注阿托品0.3～0.5 mg；HR>100次/min時(shí)，靜脈滴注艾司洛爾0.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)或纖維支氣管鏡檢查操作過(guò)程中SpO2在94%～100%時(shí)，操作正常進(jìn)行；如SpO2在90%～93%時(shí)，暫緩操作，托下頜暢通呼吸道改善通氣狀況，并給予適當(dāng)刺激使患者恢復(fù)自主呼吸，如SpO2上升至96%以上，繼續(xù)操作；當(dāng)SpO2≤89%時(shí)，立即撤出纖維支氣管鏡并面罩加壓輔助呼吸，待SpO2上升至96%以上后繼續(xù)操作。觀察記錄麻醉效果、纖維支氣管鏡檢查操作時(shí)間、蘇醒恢復(fù)時(shí)間(纖維支氣管鏡操作完成時(shí)刻至清醒時(shí)刻)及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較分別采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組OAA/S評(píng)分在T1時(shí)明顯降低，隨后上升再逐漸降低，2組OAA/S評(píng)分時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組MAP、HR和SpO2均在T1～T3逐漸降低，在T4稍升高，2組組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見(jiàn)表1。

表1 2組鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of sedation and hemodynamic parameters between the 2 groups (n=30，±s)

2.2 2組麻醉效果和蘇醒時(shí)間比較D組和P組麻醉效果評(píng)分和纖維支氣管鏡檢查時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組麻醉效果、纖維支氣管鏡檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較Table 3 Comparison of the anesthetic effects,the duration bronchofiberscopy recovery time between the 2 groups (n=30，±s)

2.3 2組不良反應(yīng)比較D組T2時(shí)發(fā)生低氧血癥(SpO2≤90%)3例(10.0%)，發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩3例(10.0%)；P組發(fā)生低氧血癥12例(40.0%),發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩3例(10.0%)，未見(jiàn)其他不良心血管事件發(fā)生。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)。經(jīng)過(guò)托下頜面罩輔助呼吸及改變體位后SpO2恢復(fù)96%以上。2組各有2例患者在T3時(shí)補(bǔ)救性噴灑利多卡因1次。所有患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查，未發(fā)生進(jìn)鏡困難、操作受限等情況，術(shù)中未出現(xiàn)嘔吐、反流誤吸等嚴(yán)重不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后均未發(fā)生咽喉及氣道不適。

3 討 論

纖維支氣管鏡是一種侵入性檢查，可對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激和損傷，更易導(dǎo)致支氣管痙攣、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)和低氧血癥[9]。如何降低鏡檢過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供，是纖維支氣管鏡檢查的關(guān)鍵。

超聲霧化吸入或口咽噴霧表面麻醉，雖可在一定程度上減弱纖維支氣管鏡檢查的不適感，但在清醒狀態(tài)下仍可造成患者恐懼不安，甚至使醫(yī)生的診療操作受到不同程度的影響。相比之下，無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查就克服了常規(guī)表面麻醉鏡檢的不足。目前臨床上多采用的麻醉方法是表面麻醉和咪達(dá)唑侖或丙泊酚聯(lián)合阿片類(lèi)藥物實(shí)施的適度鎮(zhèn)靜[10]。丙泊酚是常用的靜脈麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、易蘇醒等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)的輔助鎮(zhèn)靜，因其無(wú)鎮(zhèn)痛作用，需與阿片類(lèi)藥物復(fù)合使用，雖可改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[11]，但2種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)呼吸和循環(huán)有明顯的抑制作用[12-13]，藥物劑量過(guò)大會(huì)增加檢查風(fēng)險(xiǎn)，劑量不足會(huì)增加氣道反應(yīng)和不良記憶。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)[14]引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂等作用，其機(jī)制可能是右美托咪定激動(dòng)α2腎上腺素能受體并抑制交感神經(jīng)的激活，使兒茶酚胺類(lèi)激素的合成和釋放大大減少，進(jìn)而使血壓下降，HR減慢。麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注該藥可明顯減弱纖維支氣管鏡檢查[3-4]和氣管插管[5-6]的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。由于右美托咪定鎮(zhèn)痛作用較弱，靜脈輸注聯(lián)合氣道表面麻醉不能有效抑制鏡檢引起的應(yīng)激反應(yīng)，常與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用[12]。芬太尼因其有高效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且能有效抑制氣管插管和纖維支氣管鏡檢查的氣道反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于清醒插管及無(wú)痛窺鏡檢查。本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)，選擇右美托咪定負(fù)荷劑量為1μg/kg，而后以0.4μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注[2]。

本研究結(jié)果顯示2組麻醉誘導(dǎo)后較入室時(shí)MAP降低，且P組較D組降低更為顯著，這可能是由于右美托咪定激活血管平滑肌內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生縮血管作用引起的；而丙泊酚直接作用于外周阻力血管，使周?chē)軘U(kuò)張、阻力下降，引起血壓明顯下降[12]。本研究中雖未發(fā)生嚴(yán)重低血壓，但還是要對(duì)丙泊酚使用劑量稍大就會(huì)引起血壓劇降、心排量減少等情況引起關(guān)注[4]。2組HR較入室時(shí)明顯減慢，但D組HR較P組減慢更為明顯，因?yàn)橛颐劳羞涠ㄔ鰪?qiáng)了迷走神經(jīng)張力，從而使HR減慢甚至發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩。

在纖維支氣管鏡檢查中，低氧血癥發(fā)生率較高，常規(guī)適度鎮(zhèn)靜低氧血癥發(fā)生率為38.1%[10]，表現(xiàn)為一過(guò)性SpO2低于90%。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后T2時(shí)P組低氧血癥發(fā)生率明顯高于D組，在給予托下頜面罩輔助呼吸后均能好轉(zhuǎn)。右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，是近乎于正常睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，易被喚醒，且不增加阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制作用；而丙泊酚呈劑量依懶性呼吸抑制，與阿片類(lèi)藥物合用增加了發(fā)生呼吸抑制的概率[13]。有研究表明右美托咪定與芬太尼發(fā)生協(xié)同作用，增加了睡眠有效性和改善了睡眠模式，以夜間深度睡眠為主[14]，這可能也是D組恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因。

本研究中，在氣道內(nèi)充分表面麻醉下，2組麻醉效果相似，表明右美托咪定復(fù)合芬太尼或丙泊酚復(fù)合芬太尼用于無(wú)痛纖維支氣管鏡都是安全有效的，但右美托咪定復(fù)合芬太尼可為纖維支氣管鏡檢查提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且呼吸抑制作用較弱，是無(wú)痛纖維支氣管鏡理想的選擇。崔旭[8]報(bào)道預(yù)注右美托咪定用于無(wú)痛纖維支氣管鏡可減少麻醉藥用量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。杜燕燕等[15]報(bào)道右美托咪定作為輔助用藥可明顯降低鏡檢時(shí)氣道反應(yīng)。本研究結(jié)果與其相一致。

綜上所述，在氣道表面麻醉基礎(chǔ)上，右美托咪定復(fù)合芬太尼或丙泊酚復(fù)合芬太尼用于纖維支氣管鏡檢查均是安全有效的。與丙泊酚復(fù)合芬太尼相比，右美托咪定復(fù)合芬太尼為纖維支氣管鏡檢查提供了更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且降低了低氧血癥發(fā)生率。

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(本文編輯：許卓文)

Comparison of dexmedetomidine or propofol combined with fentanyl in painless fiberoptic bronchoscopy

ZHANG Ning1, CHENG Yan2, HAO Ji-ying1, LI Zhi-guo3
(1.DepartmentofAnesthesiology,theGeneralHospitalAffiliatedtoJizhongEnergyFengfengConglomerate,Handan056200,China; 2.DepartmentofBloodTransfusion,theGeneralHospitalAffiliatedtoJizhongEnergyFengfengConglomerate,Handan056200,China; 3.DepartmentofOrthopaedics,theGeneralHospitalAffiliatedtoJizhongEnergyFengfengConglomerate,Handan056200,China)

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine or propofol combined with fentanyl in patients with fiberoptic bronchoscopy. Methods Sixty patients undergoing selective general anesthesia fiberoptic bronchoscopy were randomly divided into two groups(n=30 each): dexmedetomidine group(D group) and propofol group(P group). Before induction of anesthesia, patients in both groups received an infusion dose of 1 μg/kg fentanyl. Thereafter, in group D, a loading dose of dexmedetomidine 1 μg/kg was injected at 15 min before induction of anesthesia, followed by infusion at 0.4 μg·kg-1·h-1until the end of fiberoptic bronchoscopy. In group P, the initial effect-site target for propofol concentration was 4 mg/L. Subsequently, the concentration of propofol was maintained at a level between 2 and 3 mg/L. mean arterial pressure(MAP), heart rate(HR), oxygen saturation(SpO2) and Observer Assessment of Alertness/Sedation(OAA/S) score were recorded at baseline(T0), immediately after induction(T1), when the tip of fiberoptic bronchoscopy reached the glottis(T2)and carina(T3), at the end of bronchoscopy(T4). The duration of bronchoscopy, emergence time, anesthesia effect, adverse cardiovascular events and side effects such as hyoxemia, nausea and vomiting, regurgitation and aspiration were recorded. Results The OAA/S score of two groups were obviously decreased at T1time point, increased gradually and then decreased again. The difference in OAA/S score time dissimilarity in the two groups at the groups and time points were statistically significant(P<0.05). However, there was no significant difference in the interblock and interaction between group and time(P>0.05). The MAP， HR and SpO2of two groups were gradually lower at T1-T3time point, and then gradually incredsed at T4time point. In MAP， HR and SpO2,interblock、time dissimilarity and interaction of interblock with time dissimilarity of the two groups had statistically significant difference. Compared with group P, the recover time significantly longer(P<0.05), the incidence hypoxemia was significantly lower(P<0.05). There was no significantly difference in anesthesia effect and the duration bronchofiberscopy. No patients developed side effects such as nausea and vomiting, regurgitation and aspiration in both groups. Conclusion Dexmedetomidine combined with fentanyl is an ideal method for sedative analgesia painless bronchofibroscopy with more slighter cardiovascular response and less side effects.

bronchoscopes; dexmedetomidine; fentanyl; propofol

2016-12-01；

2017-01-16

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(1623208065-3)

張寧(1981-)，男，河北邯鄲人，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R443.8

A

1007-3205(2017)04-0428-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.014