自體肌腱與自異體組配肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效比較

張 謙，龍玉斌，劉 虎，安 明，祁 輝，董江濤(.河北省保定市第一中心醫院骨三科，河北 保定 07000；2.河北醫科大學第三醫院關節二科,河北 石家莊 05005)

·論 著·

自體肌腱與自異體組配肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效比較

張 謙1，龍玉斌1，劉 虎1，安 明1，祁 輝1，董江濤2*
(1.河北省保定市第一中心醫院骨三科，河北 保定 071000；2.河北醫科大學第三醫院關節二科,河北 石家莊 050051)

目的觀察自體肌腱和自異體組配肌腱單束重建前交叉韌帶的初期臨床療效。方法選擇單純前交叉韌帶完全斷裂行前交叉韌帶單束重建手術患者66例，分為自體肌腱重建組(自體組)35例和自異體組配肌腱重建組(自異體組)31例，行前交叉韌帶單束重建手術。比較2組KT-1000值、Lachman試驗、軸移試驗、Tegner評分表、Lysholm評分表和IKDC評分。結果自體組平均隨訪36個月，自異體組平均隨訪33個月。2組Lachman試驗結果、KT-1000值、軸移試驗、陽性率、IKDC評分、Tegner評分、Lysholm評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論自體肌腱與自異體組配肌腱單束重建前交叉韌帶均能取得優良的初期臨床結果，且初期臨床療效相當。

前交叉韌帶重建；移植,自體；移植,異種

前交叉韌帶(anterior crueiate ligament，ACL)損傷常導致膝關節嚴重不穩，引起脛骨相對股骨向前和旋轉不穩定，繼發半月板甚至關節軟骨損害，故需要及早進行ACL重建[1]。目前國內對于ACL重建多采用自體腘繩肌腱或異體肌腱作為韌帶來源。作為ACL重建的移植物，自體及異體肌腱單獨重建ACL在臨床上已得到充分應用及肯定[2]。在選取自體韌帶進行ACL單束重建術中，術者往往面臨多種原因導致自體韌帶粗度不夠的尷尬，這時需要進行自異體組配肌腱進行ACL重建。自異體組配肌腱作為自體肌腱重建ACL自體移植韌帶粗度不夠時的彌補方法，對其臨床效果目前還未有明確具體報道。本研究對自體肌腱與自異體組配肌腱單束重建ACL的初期臨床結果進行比較，觀察這2種移植物重建ACL的初期療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月—2015年12月河北醫科大學第三醫院及河北省保定市第一中心醫院術前經MRI檢查及關節鏡下證實為單膝單純ACL損傷、不伴側副韌帶及后交叉韌帶損傷進行ACL重建的患者66例，分為自體肌腱重建組(自體組) 35例和自異體組配肌腱重建組(自異體組)31例。自體組男性30例，女性5例，年齡22～48歲，平均(30.0±5.6)歲，受傷至手術時間(13.0±6.4) d；自異體組男性24例，女性7例，年齡20～46歲，平均(31.0±6.8)歲，受傷至手術時間(15.0±6.9) d。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

術前向患者詳細說明2種移植物的優缺點，患者術前均知情并同意自體腘繩肌腱,肌腱直徑不足時組配異體肌腱進行ACL重建。

納入標準：關節鏡下需行ACL重建患者，且術前無關節僵硬表現，術中證實為單純ACL損傷，患者骨骺完全閉合。排除標準：前后交叉韌帶同時損傷或并發半月板損傷，交叉韌帶重建并發后內側或后外側結構損傷重建，并發髕骨關節損傷的穩定性重建，嚴重膝關節周圍神經血管損傷并發膝關節嚴重脫位。

1.2 移植物制備

1.2.1 自體組 在脛骨結節和脛骨內側緣中點處行2～3 cm 縱行切口,取半腱肌腱和股薄肌腱。將肌腱止點端連同骨膜切下，用肌腱剝離器切取肌腱，剔除肌腱上殘余的肌肉組織，將肌腱折疊成3～4股，對折處用2#愛惜邦縫線編織制備成移植物，保證肌腱折疊后長度≥6 mm，將折疊的半腱肌、股薄肌肌腱合在一起測量其總直徑，保證自體組肌腱直徑在8～9 mm。用60～80 N的牽張力進行肌腱預張15 min。

1.2.2 自異體組 在脛骨結節和脛骨內側緣中點處行3 cm縱行切口，分離顯露鵝足，取半腱肌腱和股薄肌腱，測自體移植物直徑。異體移植物浸泡于0.9%氯化鈉溶液250 mL中進行復溫，反復沖洗3次；保證自異體組配肌腱直徑在8～9 mm，自異體移植物在60～80 N的牽張力進行移植物預張15 min，應用2#愛惜邦縫線采取自體移植物包裹夾心法編織肌腱制備成移植物。

1.3 手術方法

1.3.1 脛骨隧道的制備 從前內側入路插入脛骨定位器，使瞄準器上臂與脛骨平臺平面平行。取與脛骨縱軸成45 °角，與矢狀面成20 °角，將脛骨導針從脛骨結節與內側緣的中點經瞄準器下臂鈷透脛骨進入關節腔。使克氏針的出點在內側髁間棘的斜坡處、原ACL止點的內后部、外側半月板前角后緣的延長線上、后交叉韌帶前方約7 mm處。套入與肌腱直徑相等的空心鉆頭，鉆出脛骨隧道。

1.3.2 股骨隧道的制備 膝關節屈曲120 °，經前內側低位入路將股骨髁定位器插入髁問窩過頂點的遠前方5～7 mm后壁，左膝2點、右膝10點得到股骨內口的位置。用導針經脛骨隧道鉆透股骨，使其從股骨髁部前外側穿出皮膚，順導針經脛骨隧道用4.5 mm的鉆頭鉆穿股骨，測量股骨隧道的深度，一般4～5 cm。用隧道全長減去預計肌腱植入隧道的長度，得到聚乙烯襻的長度。經脛骨隧道用與肌腱匹配的空心鉆頭鉆出長為2.5～3.0 cm(肌腱植入深度+7 mm)的股骨隧道。

1.4 術后康復 自體組和自異體組采用相同的康復方案，術后2組膝關節均伸直位包扎，并用可調式膝關節支具固定。2組術后即刻用膝關節固定支具將患肢固定于0 °位2周，并糾正伸膝受限。術后2周開始扶拐不負重行走并進行屈膝鍛煉，逐漸增加屈膝角度；術后6周屈膝超過90 °；術后8周完全負重，屈膝達110 °。術后8周內下地行走時要求使用支具固定膝關節于伸直位。之后主要進行肌肉力量鍛煉和膝關節靈活性鍛煉。術后3個月根據患者情況進行獨立行走及慢跑，并逐漸增加運動強度。

1.5 隨訪觀察指標 采用主客觀聯合隨訪評估，末次隨訪時，所有患者均進行客觀指標檢查，包括應用KT-1000(MEDmetrie公司，美國)測量的雙側膝關節前向松弛度差異(屈膝25 °，134 N前向拉力)、Lachman試驗、軸移試驗；應用IKDC膝關節功能評分表[3]、Tegner評分表[4]、Lysholm評分表[5]對患者運動功能進行主觀評估。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

自體組平均隨訪36個月，自異體組平均隨訪33個月。自異體組1例患者于術后第4天出現手術脛骨隧道處切口滲液，延遲膝關節制動和拆線時間至術后3周，切口愈合；其余患者切口均一期愈合。2組均未發生膝關節僵硬、血管及神經損傷、膝關節感染等并發癥。

2.1 2組客觀指標比較 2組Lachman試驗結果和KT-1000值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

自體組軸移試驗陽性1例(2.86%)，自異體組軸移試驗陽性1例(3.23%)，2組軸移試驗陽性率比較差異無統計學意義(χ2=0.399，P=0.527)。

表1 2組Lachman試驗結果和KT-1000值比較Table 1 Comparison of Lachman test results and KT-1000 values between 2 groups (例數)

2.2 2組主觀指標比較 2組IKDC評分、Tegner評分、Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組IKDC評分、Tegner評分、Lysholm評分比較Table 2 Comparison of IKDC，Tegner，Lysholm score in two groups ±s，分)

3 討 論

1988年Friedman[6]首先報道關節鏡下應用半腱肌肌腱重建ACL。關節鏡技術使得ACL重建手術飛速發展，手術量的增多導致移植物的需求迅速增加[7]，盡管許多研究者報道異體移植物有良好效果[8-10]，但由于供源緊張且存在傳播疾病及免疫排斥等風險，使得臨床醫生不得不首先考慮自體移植物重建ACL。應用骨-髕腱-骨曾被認為是ACL重建術的“金標準”[11]，但近年來由于其供區并發癥較多，使得臨床使用逐年減少[12]；自體腘繩肌腱供區并發癥小，取腱簡單，更受臨床醫生青睞。但部分患者由于自體韌帶無法達到足夠的直徑[13],術中不得不增加異體肌腱保證重建的韌帶足夠粗, 但是關于這種組配式移植物相關報道非常少。程文丹等[14]報道關節鏡下采用6～8股腘繩肌腱單束重建ACL，Lysholm膝關節評分從術前47.71分提升至術后95.36分。本研究結果顯示，2組患者KT-1000值和Lysholm評分比較差異無統計學意義。認為只要保證移植物直徑足夠粗，組配移植物重建ACL也可與自體移植物取得相似的臨床效果。

不論自體還是異體移植物均經過壞死、再血管化、細胞增殖和膠原再塑4個演化階段[15]。2組移植物重建ACL后，需要在腱性移植物與骨隧道壁之間產生新的連接，此過程為肌腱末端結構的再生。移植物懸吊式固定側，肌腱與骨隧道壁為間接愈合，再生的組織學層次依次為肌腱纖維、Sharpey纖維、纖維軟骨、鈣化軟骨、骨。移植物界面螺釘隧道內口擠壓固定側，肌腱與骨隧道壁為直接愈合，很少有Sharpey纖維，再生的組織學層次為肌腱纖維、纖維軟骨、鈣化軟骨、骨。Gorschewsky等[16]研究證實異體移植物較自體移植物腱骨愈合及組織化生過程相對較慢。為了彌補術中異體移植物上述不足，在單束重建術中采取包裹夾心法編織自異體移植物，即用自體移植物包裹異體移植物方式編腱，尤其在股骨端通過此種方法使自體移植物最大程度與骨隧道接觸直接愈合，避免移植物與骨隧道延遲愈合，使其血管化及自身重塑達到最佳化[17]。

自異體移植物由來源不同的肌腱組成，每股移植物的作用力很難一致，因此保持自異體多股移植物均勻受力是防止ACL重建后松弛的關鍵。移植物術前沒有進行預張或預張力不夠，植入后會因牽張被拉伸和延展,因此植入前需行預張處理，以保持較穩定的初始張力，避免植入后過度拉伸及延展[18]。王鴻雁等[19]認為自體移植應在80N拉力下預張時間為>5min。吳繼云等[20]認為異植物應在67N拉力下預張15min。鑒于自異體移植物組織來源不同，為了達到良好臨床效果，術前對自異體組配移植物采取分別預張的方法，保證不同移植物初始固定的穩定性。術后早期自異體相比自體組康復鍛煉滯后，減少移植物間初始強度及張力不同帶來的不利影響，3個月后移植物強度變化程度趨于一致，且總體強度明顯增加，均進行較為積極地康復鍛煉以達到良好的功能效果。本研究通過采取相同康復鍛煉計劃，不僅2組患者術后前后穩定性差異無統計學意義，而且隨訪時未發現膝關節粘連等并發癥。

異體移植物存在疾病傳播、免疫排斥等風險，移植物排斥反應表現為滑膜炎、關節感染、移植物不明原因斷裂等[15],本研究中未出現明顯疾病傳播及免疫排斥病例，自異體組有1例患者出現術后脛骨隧道切口持續滲液，切口延遲愈合，術后第3天起夜間陣發性高熱>38.5 ℃持續1周，給予降溫藥物可控制體溫，切口處滲液連續3次細菌培養均為陰性，經積極處理切口愈合。自體組切口均一期愈合，未有切口持續滲液現象，盡管沒有充足證據證實術后切口持續滲液延遲愈合與異體移植物排斥反應因素有關，但還是建議術中將異體移植物浸泡于0.9%氯化鈉溶液250mL中進行復溫，反復沖洗3次，以盡量減少異體移植物的免疫排斥影響。

總之，應用自異體移植物單束重建ACL可取得較滿意的術后療效，與自體移植物相似。在自體移植物直徑不能達到重建標準時，可充分考慮自異體組配移植物重建ACL。本研究未對組間移植物的組織學及生物力學進行觀察，隨訪時間較短，長期隨訪需進一步研究。

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(本文編輯：趙麗潔)

The clinical curative effect comparison of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with autograft versu auto-allograft

ZHANG Qian1， LONG Yu-bin1, LIU Hu1， AN Ming1， QI Hui1， DONG Jiang-tao2*
(1.No.3DepartmentofOrthopedics，theFirstCentralHospitalofBaodingCity，HebeiProvince，Baoding071000，China; 2.No.2DepartmentofJointDepartmentofOrthopedics，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051，China)

Objective To compare the primary clinical results of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction(ACLR) with autograft versu auto-allograft. Methods Sixty-six patients with isolated anterior cruciate ligament rupture were treated with hamstring tendon autografts(35 patients) or with auto-allograft(31 patients)．Single bundle anterior cruciate ligament reconstruction surgery was applied. The KT-1000 value, Lachman test, axial shift test, Tegner score, Lysholm score and IKDC score were compared between the 2 groups. Results The autograft group were followed up for 36 months. The auto-allograft group were followed up for 33 months. There were no significant differences between the 2 groups in the results of Lachman test, KT-1000 value,pivot test, positive rate, IKDC score, Tegner score and Lysholm score(P>0.05). Conclusion Single-bundle ACLR with autografts and auto-allografts have similar excellent initial clinical results. There was no significant difference between autografts and auto-allografts.

anterior cruciate ligament reconstruction； transplantation, autologous； transplantation, heterologous

2016-10-24；

2016-12-25

張謙(1980-)，男，山東萊州人，河北省保定市第一中心醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：76441500@163.com

R686.5

A

1007-3205(2017)04-0404-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.008