新型農村合作醫療基金風險管理的思考

【摘要】新農合實施以來，已有效緩解因病致貧返貧的問題。但隨著老年人口的增加、農民生活水平的提高、自我健康意識的增強等因素，給新農合資金健康穩定運行帶來風險。為了確保新農合事業的健康發展，加強新農合基金監管，保證參合農民利益，需加大新農合基金風險的探究力度、預警信息的觀測，并制定有效措施，確保新農合基金安全有效運行。本文從新農合醫療基金風險類型出發，總結風險的量化管理措施，并提出合理化建議。

【關鍵詞】新型農村合作醫療 風險類型 風險管理

一、新型農村合作醫療基金的風險種類

（一）籌資風險

積極的籌措資金，是保證新農合持續發展的基礎。新農合資金按照個人繳費，集體扶持，政府資助的方式籌集基金。目前新農合資金的籌措率很高，但這種高籌資率隱藏的是可否持續籌資的問題。每年籌資時間短，任務重，群體多，差異大，逐戶收繳成本高，農民互助意識淡薄，期望值高而回報率低等因素給籌資帶來了難度。從現階段的自愿投保方式來看，資金籌集上法律法規的缺乏，從某種程度上影響著籌資效率[1]。政府資助部分總體基本撥付到位，仍有部分資金到位慢，難以保證資金及時足額到位?；I資水平低，缺乏完善的制度，單純依靠政府調整籌資比例的變化，難以保證持續性。

（二）支付風險

新農合實施多年來，一是參合農民對合療政策了解更多，健康意識增強，就診率隨之提高，把醫療服務中潛在性的醫療需求轉換為現實的醫療服務需求，造成新農合基金出現收入無法抵消支出的風險。二是衛生服務體制不完善、疾病監控體系不健全等，也會從某種程度上增加基金支付風險發生率。三是醫療機構緣于醫院的利益，在參合農民診治過程中提供過度醫療的行為，例如大包圍式檢查，高檔抗生素使用，誘導癥狀輕微患者住院治療、引進先進設備和新特藥品等，致使新農合基金在保障基本醫療的基礎上出現浪費。四是報銷過程中，審核人員業務不精，政策把握不準確，將非報銷范圍項目納入報銷范圍，造成了新農合基金的流失。

（三）監管風險

一般來講，和醫療服務相關的保險多借助法律的強制性措施規避醫療風險，如醫療機構的責任險。目前，國家未出臺專門的法律法規，使得農村醫療保險立法缺失?，F階段，新農合運行中所出現的道德風險是一種資源過度使用的行為，醫生、患者之間的信息不對稱是造成該現象的關鍵因素[2]。易誘發各種逆向選擇問題，這給新農合基金的監管提出了考驗。新農合監管服務工作量大，點多面廣，管理機構能力建設有待加強。

二、新型農村合作醫療基金風險管理的思考

（一）健立長效機制，確保資金到位

長效、完善的籌資機制，將直接影響到新農合的可持續發展。一要加大宣傳力度和豐富宣傳形式，促進知曉率，增加農民參合的積極性；二要采取多元化征收方式，如農民委托銀行從個人帳戶代扣代繳、從住院費中預交、網上自主交費等。三是逐漸從自愿參合的原則逐步過渡為強制性原則。自愿參合是試點之初，綜合考慮了農民對新興事物的抵制心理。如今新合療制度從試點開始距今已有13年的時間了，參合率一直保持在97%以上，為了保證籌資的公平性，防止農民逆向選擇的發生，在籌資過程中可以從自愿參合逐步過渡到強制性參合。對特殊群體（五保戶，貧困戶，殘疾人）可以實行差額或全額優惠，缺口部分由民政或政府補差，所有老百姓都要無條件強制參合，最終人人享有醫保。

（二）規范醫療行為，降低支付風險

有效控制醫療費用的過快、不合理增長，是降低合療基金支付風險的關鍵。新型農村合作醫療以大病統籌為主，需保證其管理方式具有成本少、高效運行的優勢[3]。一是須不斷加強醫療機構管理，規范醫務人員的醫療行為，提升服務質量。二是調整對醫療機構費用支付方式，如按人頭付費，按病種付費，按床日付費等支付方式的改革。三是建立補充醫療保險、醫療救助制度，通過各種途徑來籌集資金，在解決基金支付風險的同時，可獲得更好的醫療服務。四是根據新農合的實際情況提取一定的風險基金，進而有效規避、控制突發性的醫療風險[4]。五是在做好基金預算的基礎上做好政策的調整，如設定合理的起付費和報銷比例以及報銷范圍，保證參合農民得實惠。

（三）強化監管管理，確?；鸢踩?/p>

新農合資金的監督、管理主要從經濟、行政、法律等方面進行，這三者貫穿整個監管過程。一是加強制度建設，建立一套科學合理的規章制度、行為規范，使合療基金管理有章可循。二是提高經辦能力，加快信息化步伐。充分發揮信息化管理技術手段，提高監管水平。三是加強內控制度，嚴格審核。定期對定點醫院的服務行為評佑，做好四合理檢查，三聯審工作制度。僅2016年，我縣審核共退回各定點醫院的不合規資料120份，扣除不合理費用75萬元，醫療機構違規承擔13.4萬元，累計減少不合理支出89萬元。四是落實責任追究制度，對違反新農合制度的醫療機構，從嚴從重處罰。

三、小結

綜上所述，伴隨著經濟體制的改革，新農合制度的廣泛應用，新農合基金的安全運行不容忽視。從現階段的自愿投保方式來講，資金籌集上法律法規的缺乏，增加了籌資風險，從某種程度上影響著服務質量[2]。針對這種情況，不僅要完善籌資機制，而且要加大資金的監管力度，根據醫療服務情況選擇合適的風險轉嫁、分流途徑，適當改革支付方式，在規避服務風險的同時，提高新農合的服務質量。

參考文獻

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[3]賀鋒，簡偉研，鄧小虹，等.2012-2014年北京市新型農村合作醫療住院疾病構成及費用研究[J].中國衛生經濟，2015，34（12）：33-35.

[4]程念，付曉光，楊志勇，等.全國新型農村合作醫療支付方式改革現狀及問題研究[J].中國衛生經濟，2014，33（11）：26-28.

作者簡介：趙玉（1977-），女，陜西旬陽人，本科，高級統計師，經濟師，任職于陜西省旬陽縣新型農村合作醫療管理辦公室 ， 研究方向：統計、經濟。