JAMA：血壓應該怎么調？

設定降壓目標值不是一門精準的科學。目標值的設定通常是依靠臨床試驗的結果，這些試驗中通常包括患者年齡、高血壓嚴重程度、納入和排除標準、是否存在合并癥、治療方案以及治療目標等一些重要變量。此外，之前很少有試驗測定把血壓降到不同目標所帶來的影響。

目前關于降壓的目標是存在爭議的。美國高血壓指南JNC 7公布幾年后，各方面似乎達成了某種共識：對于一般患者，不論年齡幾何血壓應控制在140/90 mmHg以下；對于合并糖尿病、慢性腎病和一些心血管疾病的患者，血壓目標值應控制在130/80 mmHg以內。然而，隨著新的試驗結果的落地，三大主要機構對降壓目標值提出了新的不同的建議，特別是對老年患者。美國高血壓指南JNC 8主張60歲以上患病人群的收縮壓應控制在150 mmHg以內；歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會聯合委員會主張對于80歲以上人群，收縮壓（SBP）應控制在140-150 mmHg以內；美國高血壓協會和國際高血壓協會聯合委員會提出：對于80歲以上人群血壓應控制在150/90 mmHg以內。

兩項相關研究——ACCORD和SPRINT的結果最近發表。兩個試驗都是隨機、對照、開放標簽研究，旨在比較將患者SBP降低到低于140 mmHg（標準治療）或120 mmHg（強化治療）的影響。ACCORD研究限定納入人群為高血壓合并糖尿病的患者，而SPRINT納入的人群則排除了糖尿病患者。兩項研究的治療方案相似。在ACCORD研究中，盡管強化治療組腦卒中率顯著下降、心血管疾病（CVD）出現無統計學意義的減少，但是在主要終點方面與標準化治療組無顯著差異。

SPRINT研究招募了50歲以上有CVD病史或CVD高風險的患者。除糖尿病患者之外，其他如有卒中病史、非臥床或受其他機構限制的患者被排除在外。研究結果顯示，較標準治療而言強化治療顯示了顯著的獲益。研究組設定的SBP目標值為低于120mmHg。與標準治療組相比，心血管疾病的發病率下降了25%（絕對率，5.2% vs 6.8%）；心血管疾病相關的死亡率下降43%（絕對率，0.8% vs 1.4%）；全因死亡率下降27%（絕對率，3.3% vs 4.5%）。另一個重要發現是對于75歲以上患者來說，獲益程度與年輕人群持平。

SPRINT研究的結果令人印象深刻，需要仔細檢查，以評估與管理高血壓人群的初級保健的相關性。臨床試驗的受試者的預處理條件和并發癥一般臨床實踐少一些。更具體來講，由于排除標準的關系，SPRINT研究的結果并不直接適用于2型糖尿病患者、有卒中史的患者、不能行動的老年人以及居住在某些機構的患者。此外，由于倫理學的原因SPRINT研究不得不提前終止，長期治療的所有獲益及不良影響都是未知的。還有，盡管強化治療組較標準治療組血壓下降達14.8/7.6 mmHg，但SBP平均值123 mmHg仍然沒有達到120 mmHg的目標值。

值得注意的一點是SPRINT研究中血壓的測量是在休息幾分鐘之后，相比之下大多數臨床測量的休息時間更短。這可能將會導致臨床實際的SBP值高于SPRINT研究中的SBP值。至于高出多少目前還不確定，很可能在5-10 mmHg之間，在解釋SPRINT研究數據的時候需要糾正這個問題。例如，在SPRINT研究中SBP低于120 mmHg可能意味著在普通的初級保健機構中SBP低于125-130 mmHg。不過這并不能抵消SPRINT研究所帶來的價值。在控制高血壓的研究歷史上，幾乎沒有其他研究證明了死亡率顯著降低。

對于如何處理使用降脂降壓藥物的中低風險CVD患者（無論LDL-C及BP預處理的水平如何），HOPE-3試驗也給出了新的觀點。這項雙盲、安慰劑、隨機對照試驗納入了至少有1個主要心血管疾病危險因素的55歲以上的男性和65歲以上的婦女，或有2個以上心血管危險因素的60歲以上女性。已知的CVD患者被排除在外。應用瑞舒伐他汀組、聯合坎地沙坦和氫氯噻嗪組以及三聯應用瑞舒伐他汀、坎地沙坦氫氯噻嗪組與安慰劑組進行比較。在最初的報告中，統計了三聯治療與雙安慰劑治療的數據后結果顯示：與雙安慰劑組相比治療后的LDL-C平均下降33.7 mg/dL；血壓評價下降6.2/3.2 mmHg。在三聯治療組中出現心血管疾病的發生率顯著降低（絕對減少3.6% vs 5%，相對減少29%）。

另一種被提倡的高血壓治療的方法就是在總的CVD風險基礎上進行降壓治療而不是針對特定的血壓水平。這個問題已經爭論多年，包括在JNC 6和JNC 7委員會審議期間。流行病學數據支持這種方法，但仍缺乏臨床對照試驗的證據。

治療決策應繼續指導的實際血壓值，但也需要考慮其他因素。由于現有知識的差距和創造的不確定性，可能無法給出絕對標準，但臨床醫生知道，即使沒有確鑿的證據也需要有治療決策和建議。因此根據現有的證據，以下建議（圖）是一個比較合理的方法。由于舒張期高血壓對于年輕人群來說非常重要，所以對年齡小于50歲的人群此建議還設定了舒張壓（DBP）目標值。

首先，對于大多數年齡小于50歲的患者來說，盡管缺乏明確的臨床試驗數據，但豐富的流行病學數據表明，當患者血壓高于120 / 80 mmHg的目標值時，CVD風險幾乎直線增加。當患者存在CVD、慢性腎病或糖尿病時，血壓目標值小于130mmHg更為恰當。大多數年輕人患高血壓為1級高血壓，應盡量在使用藥物之前通過調節生活方式來達到控制血壓的目的。

其次，對于50歲到74歲之間的患者來說，收縮壓長期目標值控制在小于130 mm Hg的范圍是比較合適的。然而，由于一些不確定因素，還是需要謹慎的操作。首先實現目標值小于140mm Hg的目標，如果該治療目標的耐受性良好，再嘗試較低的目標。這種建議無論患者是否存在CVD或慢性腎病都是可行的。對于2型糖尿病患者來說，血壓目標值應長期控制在小于140 mm Hg的水平。盡管在ACCORD研究中可能會考慮到腦卒中的獲益而進行強化治療以獲得更低的目標值。

第三，對于年齡在75歲以上的老年人來說，75%以上的人患有高血壓，降低SBP顯然是有益的，但確切的SBP目標尚不明確。就目前來看，血壓值低于140 mm Hg比較合理，但需要仔細滴定藥物劑量，密切監測藥物對腎功能、體位性低血壓和認知功能的影響。如果個體的耐受性良好，可以考慮進一步治療使血壓目標值低于130 mm Hg。但這只能發生在少數患者身上。

我們最終的目標是預防高血壓。我們應該加強努力，而不是簡單地說說。對于高血壓早期的人來說，特別是在130-139 / 85-89 mmHg范圍內血壓水平，醫生應該向患者強調通過健康的生活方式來控制血壓。此外，對所有高血壓患者來說，都應考慮使用他汀類藥物并且努力戒煙，以減少心血管并發癥的發生。

來源：醫脈通