外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況及相關因素

孫孝東 田洪偉 栗素文

(濟南市第三人民醫院肝膽血管外科，山東 濟南 250100)

·外科與麻醉·

外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況及相關因素

孫孝東 田洪偉 栗素文1

(濟南市第三人民醫院肝膽血管外科，山東 濟南 250100)

目的 探討外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況及相關因素。方法 選取老年肝內膽管癌患者86例，記錄入組患者的遠期生存狀況，并對患者的臨床資料進行單因素和多因素COX回歸分析。結果 86例老年肝內膽管癌患者的中位生存時間為21.8個月，1年、3年、5年生存率依次為69.77%、36.05%、22.09%。腫瘤直徑>5 cm、多發腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、低分化、術前轉移酶>50 U/L、術前癌胚抗原(CEA)>25 μg/L、乙肝表面抗原陽性、糖類抗原(CA)19-9>182 U/ml、淋巴結轉移、遠處轉移、血管浸潤、神經侵犯、脈管瘤栓、姑息性手術、切緣陽性患者的中位生存時間明顯較低，與老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況有關(P<0.05)。多發腫瘤、低分化、術前CEA>25 μg/L、CA19-9>182 U/ml、淋巴結轉移、姑息性手術、切緣陽性是影響外科治療老年肝內膽管癌患者遠期生存狀況的獨立危險因素(P<0.05)。結論 外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況普遍不佳，掌握影響患者生存狀況的獨立危險因素，有助于預后的判斷。

肝內膽管癌；遠期生存狀況；癌胚抗原；淋巴結轉移

肝內膽管癌起病隱匿，惡性程度高〔1，2〕。由于其無特異性臨床表現，患者到院就診時多處于中晚期階段，該階段腫瘤細胞對放化療的敏感度較低，患者預后普遍較差。目前，外科手術仍是治療肝內膽管癌的首選方案，能夠提高患者遠期生存率，有效延長患者生存周期〔3，4〕。近年來，我國肝內膽管癌發病率呈明顯上升趨勢，考慮與生活習慣的改變有關。與中青年患者相比，老年患者的預后狀況更加不容樂觀，因此，明確影響肝內膽管癌老年患者遠期生存狀況的相關因素對疾病的治療和患者預后具有重要意義。本研究探討外科治療老年肝內膽管癌患者的生存狀況及相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年4月至2011年6月濟南市第三醫院收治的肝內膽管癌老年患者86例，男51例，女35例，年齡61～82〔平均(69.2±7.1)〕歲。納入標準：①符合肝內膽管癌的診斷標準，并經術后病理證實；②術前無遠處轉移；③年齡≥60歲；④所有患者均簽屬知情同意書；⑤經本院倫理委員會知情同意。排除合并其他惡性腫瘤、隨訪資料不完整者、不愿參與研究者。

1.2 方法 收集入組患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數目、組織分型、TNM分期、分化程度、術前轉移酶、術前癌胚抗原(CEA)、乙肝表面抗原、糖類抗原(CA)19-9、肝硬化、淋巴結轉移、遠處轉移、血管浸潤、神經侵犯、脈管瘤栓、手術方式、輔助化療及切緣情況。隨訪時間自出院時間至患者死亡或2014年10月。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行單因素方差分析，有統計學意義的相關因素進行多因素COX比例風險模型分析。采用Kaplan-Meier進行生存分析。

2 結 果

2.1 外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況 86例老年肝內膽管癌患者的中位生存時間為21.8個月，1年、3年、5年生存率依次為69.77%、36.05%、22.09%。

2.2 影響外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況的單因素分析 見表1。腫瘤直徑>5 cm、多發腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、低分化、術前轉移酶>50 U/L、術前CEA>25 μg/L、乙肝表面抗原陽性、CA19-9>182 U/ml、淋巴結轉移、遠處轉移、血管浸潤、神經侵犯、脈管瘤栓、姑息性手術、切緣陽性患者的中位生存時間明顯較低，與患者的遠期生存狀況有關(P<0.05)。

表1 影響外科治療老年肝內膽管癌患者遠期生存狀況的單因素分析

續表1 影響外科治療老年肝內膽管癌患者遠期生存狀況的單因素分析

2.3 影響外科治療老年肝內膽管癌患者遠期生存狀況的多因素COX回歸分析 多發腫瘤、低分化、術前CEA>25 μg/L、CA19-9>182 U/ml、淋巴結轉移、姑息性手術、切緣陽性是影響外科治療老年肝內膽管癌患者遠期生存狀況的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響外科治療肝內膽管癌老年患者遠期生存狀況的多因素COX回歸分析

3 討 論

據不完全統計，歐美地區肝內膽管癌的發病率從上世紀70年代0.3/10萬增長至0.9/萬；我國臺灣地區肝內膽管癌的發病率自上世紀90年代末的0.7/10萬增長至2.2/10萬〔5，6〕。在發病率增長的同時，肝內膽管癌患者的病死率也未得到有效控制。張東〔7〕的研究顯示，123例肝內膽管癌患者的中位總生存時間為21.17個月，中位無復發生存時間為8.97個月，患者1、3、5年生存率分別為76.6%、33.2%、26.1%。周寧新等〔8〕在研究中提到，125例肝內膽管癌患者中，出現腫瘤復發和轉移者占87.2%，患者1、3、5年的無瘤生存率分別為61.6%、27.2%、12.8%。上述研究報道提示肝內膽管癌患者的生存狀況普遍不佳，遠期生存患者相對較少。本研究與上述文獻報道基本一致。

腫瘤直徑對肝內膽管癌老年患者預后的影響是醫學界爭議較大的熱點和難點問題。本研究結果顯示，單因素分析中不同腫瘤直徑患者的生存時間存在一定差異，但多因素COX分析中腫瘤直徑并未進入回歸方程，不是肝內膽管癌老年患者預后的獨立影響因素。多發腫瘤是指患者肝內膽管存在多個癌灶，由于肝內膽管癌的腫瘤細胞沒有包膜，能夠沿肝內膽管浸潤生長，肝內和肝外轉移率較高，極易引起復發〔9，10〕。與單發腫瘤相比，多發腫瘤的浸潤程度更高，發生遠處轉移的風險較大。分化程度的高低意味著腫瘤惡性程度的大小，與高分化和中分化癌相比，低分化腫瘤的成熟度較低，惡性程度極高，低分化癌患者的生存狀況明顯較差。CEA是一種抗原性糖蛋白，能夠引起機體的免疫反應，一般情況下，健康成人的血清CEA濃度不超過25 μg/L，當發生膽管癌、胃癌、食管癌等癌癥時血清CEA濃度明顯升高，超過20 μg/L時往往意味著消化道惡性腫瘤的發生，并在一定程度上反映患者的預后〔11，12〕。乙型肝炎病毒是肝內膽管癌發病的確切病因，但其對患者生存狀況的影響尚不十分明確。乙型肝炎病毒不僅能夠感染肝細胞，還可以感染肝內膽管上皮細胞，具有較強的致癌作用。乙肝表面抗原陽性意味著機體已出現乙肝病毒感染，可能通過改變膽管上皮細胞基因、促使細胞惡性轉化影響患者預后。CA19-9是一種常見的腫瘤標志物，在絕大多數腺癌患者體內有明顯升高趨勢，CA19-9升高患者的腫瘤普遍較大，淋巴結轉移和血管浸潤較為嚴重，從而影響患者生存狀況。淋巴結轉移是影響肝內膽管癌患者術后生存的獨立危險因素，淋巴結轉移患者的遠期生存率明顯低于無淋巴結轉移患者。與根治性手術相比，姑息性手術可能會導致癌灶殘留，在一定程度上增加了腫瘤復發的風險，對患者的長期預后影響較大。切緣情況對癌癥患者預后的影響已較為明確，絕大多數研究認為切緣陽性是預后不良的重要原因之一。在單因素和多因素COX回歸分析中，切緣陽性對肝內膽管癌老年患者中位生存時間的影響均十分明顯，是影響患者遠期生存狀況的獨立危險因素。本文結果顯示，多發腫瘤、低分化、術前CEA>25 μg/L、CA19-9>182 U/ml、淋巴結轉移、姑息性手術、切緣陽性是影響外科治療肝內膽管癌老年患者遠期生存狀況的獨立危險因素。

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〔2015-10-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 濟南市第三人民醫院內鏡中心

孫孝東(1972-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事肝膽血管外科疾病臨床研究。

R73

A

1005-9202(2017)07-1688-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.051