超聲引導單次胸椎旁阻滯應用于全麻下老年胸腔鏡手術的臨床療效

王錢榮 何煥鐘 汪衛星 徐恒藝 姚博煒 高 斌 胡四平

(浙江大學湖州醫院麻醉科，浙江 湖州 313000)

超聲引導單次胸椎旁阻滯應用于全麻下老年胸腔鏡手術的臨床療效

王錢榮 何煥鐘 汪衛星 徐恒藝 姚博煒 高 斌 胡四平

(浙江大學湖州醫院麻醉科，浙江 湖州 313000)

目的 探討超聲引導下經胸單次胸神經阻滯治療老年胸外科全麻患者的臨床療效。方法 擇期行胸腔鏡手術患者80例，年齡60～80歲，按照隨機數字表分為靜吸復合全身麻醉組(對照組)和全身麻醉復合行單次胸椎旁神經阻滯組(觀察組)，每組各40例。對照組采用常規順序靜脈誘導，并插入左側雙腔支氣管內導管。觀察組患者麻醉誘導與對照組相同，氣管內插管成功后在超聲引導下于手術側T4～T5行胸椎旁神經阻滯。兩組患者術前麻醉維持均采用靜吸復合麻醉，并維持腦電雙頻指數(BIS)值40～60，記錄術中瑞芬太尼用量、術后各時間點(2、6、12、24、48 h)安靜及活動時視覺模擬疼痛評分(VAS)及相關并發癥。結果 相比對照組，觀察組患者術中瑞芬太尼劑量更少(P<0.05)；觀察組患者術后2，6，12 h安靜及活動時疼痛評分更低(P<0.05)；觀察組患者術后躁動、惡心、嘔吐等發生率明顯降低(P<0.05)。結論 全身麻醉聯合單次胸椎旁阻滯鎮痛效果明顯，減少術中阿片類鎮痛藥的用量；同時也降低了術后早期(6 h內)VAS評分以及術后躁動及惡心、嘔吐等不良并發癥的發生率。

全身麻醉；超聲引導；胸椎旁神經阻滯

當前胸腔鏡手術發展迅速，創口小，大眾接受度越來越高，術后的疼痛較開胸手術有所減輕，但不完善的鎮痛會限制患者的呼吸，降低肺通氣功能，尤其是老年患者，其本身肺功能存在有不同程度的降低，因此，該類手術成為老年患者術后肺部并發癥的重要原因之一〔1，2〕。目前，大多患者術后鎮痛仍以靜脈鎮痛為主，然而，老年患者因全身器官均有不同程度老化，對麻醉藥物的清除能力和代謝弱于青壯年，尤其是麻醉鎮痛藥，增加了阿片類鎮痛藥使用的風險〔3〕。單次胸椎旁神經阻滯阻滯范圍可達鄰近5個節段左右，鎮痛效果佳、并發癥少，對機體正常生理影響輕微，在完善鎮痛的基礎上可明顯減少阿片類鎮痛藥物的使用〔4〕。傳統椎旁神經阻滯技術是盲探下完成，無法確定穿刺針是否到達目標位置以及藥液擴散情況，因而無法確定椎旁神經阻滯的準確性。目前超聲引導技術已廣泛應用于外周神經阻滯，但是在椎旁神經阻滯中應用的報道及經驗較少〔5〕。本研究比較靜吸復合全麻及聯合超聲引導下單次胸椎旁神經阻滯技術對老年患者胸腔鏡手術中及術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 獲得浙江大學湖州醫院醫學倫理委員會批準和患者知情同意書，選擇2014年1月至2015年4月間收住胸外科擬行擇期胸腔鏡手術的患者80例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～80歲，男43例，女37例。手術類型包括肺大泡切除術16例，肺楔形切除術21例，肺癌根治術43例?；颊咭话銧顩r良好，無嚴重器質性病變。排除合并以下疾病患者：拒絕胸椎旁神經阻滯者、凝血功能異常者、穿刺部位感染者、中樞神經系統疾病者、有脊柱或胸廓畸形、外傷或長期腰背痛病史者、長期服用精神類藥物和鎮痛藥物者。按照隨機數字表法將患者隨機分為單純靜吸復合全身麻醉組(對照組)和全身麻醉復合行單次胸椎旁神經阻滯組(觀察組)，每組40例。兩組患者性別比例、年齡、體重、身高等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別男/女(n)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)對照組21/1968.4±5.360.4±4.9163.1±7觀察組22/1867.8±5.561.6±5.6162.7±8

1.2 麻醉過程 患者入室后開放外周靜脈，常規監測無創血壓(NIBP)，心電圖(ECG)，血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(BIS)。兩組均給予常規全麻誘導：靜脈注射咪達唑侖注射液 0.02～0.05 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg；成功插入雙腔氣管導管后接麻醉機行機械通氣。觀察組患者取術側向上側臥位，使用α-200E型彩色多譜勒超聲診斷儀，超聲探頭采用8.0 MHz線陣探頭，探頭用消毒薄膜包裹，穿刺點選擇T4～T5椎間隙中點連線外側2 cm處，消毒、鋪巾，獲得椎旁間隙圖像后經超聲實時引導進針至椎旁間隙，回抽無血無氣或腦脊液后注入0.5%羅哌卡因(2 mg/kg)〔7,8〕。全身麻醉維持：持續泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1，復合1%～3%七氟烷持續吸入，維持BIS值波動于40～60之間。平均動脈血壓(MAP)波動幅度不超過基礎值的30%，若術中血壓低于基礎值的30%時，靜脈給予注射麻黃堿；術中血壓高于基礎值的30%時，靜脈微泵硝酸甘油調控；若心率<50次/min時，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標 記錄術中瑞芬太尼用量、術后各時間點(2、6、12、24、48 h)安靜及活動時視覺模擬疼痛評分(VAS)(無痛為0分，劇痛為10分)以及穿刺部位血腫，惡心嘔吐等相關并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件行t檢驗、重復測量方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 不同時間點兩組VAS評分比較 觀察組在術后2、6、12 h安靜時和運動時VAS疼痛評分>4分患者明顯減少，兩組VAS疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后24～48 h安靜及活動時VAS疼痛評分無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后安靜、活動狀態VAS 評分比較〔n,n=40〕

與對照組同時間比較：1)P<0.05

2.2 兩組術中瑞芬太尼用量比較 與對照組〔(2.0±0.4)mg〕比較，觀察組瑞芬太尼用量〔(1.2±0.4)mg〕較少(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥的比較 觀察組無1例患者出現穿刺部位血腫，對照組患者術后惡心嘔吐及躁動發生率分別為15%和2%，觀察組分別為6%和0，較對照組明顯減少(P<0.05)。

3 討 論

雖然胸腔鏡技術目前已經比較成熟，術后并發癥明顯少于開胸的手術，但是胸腔鏡器械操作對肋骨的杠桿作用以及胸腔鏡套管對肋間神經的壓迫或損傷，導致術后疼痛不適感仍然劇烈，甚至超過皮膚切口的疼痛，易導致患者出現術后惡心嘔吐等并發癥，同時抑制自發深呼吸，降低潮氣量，加重肺泡通氣不足。另外，疼痛亦能抑制咳嗽反射，導致支氣管內分泌物不能排出，這些都是術后肺部并發癥的主要原因。但是單純使用大劑量麻醉性鎮痛藥又增加了術后惡心嘔吐的發生率〔2〕。

胸椎旁神經阻滯是指將局部麻藥注入到胸椎旁間隙，并產生注射部位同側鄰近多個節段的軀體和交感神經的阻滯一種麻醉方式〔2〕。胸椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，是一個楔型解剖腔隙，并通過椎間孔與硬膜外腔相通，通過橫突頂端與肋間隙相通，左右兩椎旁間隙內含肋間神包經(脊神經)、肋間神經的背支、肋間神經的腹支、交通支和交感干。胸椎旁神經阻滯操作和管理相對胸段硬膜外阻滯簡單，較硬膜外神經阻滯有較少的低血壓、尿潴留、術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥。但是盲探下實施椎旁穿刺有一定的難度和風險，易出現氣胸，出血等并發癥，而且阻滯效果不理想〔5〕。隨著超聲引導技術的出現并廣泛應用于外周神經阻滯，增加了穿刺的效率及準確性，并且降低了相應的穿刺并發癥，在胸外科手術麻醉中日益引起麻醉醫生的關注。

本研究發現，胸椎旁神經阻滯具有良好的鎮痛效果，單次注射藥液擴散的范圍基本能滿足術后鎮痛的范圍，同時減少術中阿片類藥物用量，降低術后躁動及惡心嘔吐的發生率。以往許多麻醉醫師對操作的熟練程度不一，以及考慮到操作并發癥等風險，較少選擇胸椎旁神經阻滯。隨著超聲技術的廣泛運用提高了胸椎旁神經阻滯的成功率〔6〕。并且選擇在全麻后進行穿刺，避免了老年患者在穿刺時的恐懼及疼痛感。

本研究中使用0.5%羅哌卡因實施胸椎旁阻滯，術中對阿片類鎮痛藥的需求減少，同時術后初期鎮痛效果較好，尤其術后最初2 h內的疼痛程度顯著減輕。其術后鎮痛持續時間較短，推測與單次神經阻滯的作用時間有限以及羅哌卡因的藥理特性有關〔6〕。對于老年人胸腔鏡術后主要的鎮痛方式、鎮痛藥物種類及用量的選擇還有待進一步研究。

1 楊志廣，林星宇，張 鵬，等.胸外科手術患者疼痛處理對策〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(5)：4206-7.

2 裘毅教，唐 亮，汪正平，等.全身麻醉復合椎旁阻滯對食管手術圍術期循環及術后鎮痛的影響〔J〕.上海醫學，2011；34(12)：914-8.

3 Karmakar MK，Samy W，Li JW，etal.Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and health-related quality of life after modified radical mastectomy〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2014；39(4)：289-98.

4 Sato N，Sugiura T，Takahashi K，etal.Analgesia with paravertebral block for postoperative pain after thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysm repair〔J〕.Masui，2014；63(6)：640-3.

5 何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導椎旁神經阻滯在開胸手術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(1)：31-4.

6 趙達強，朱曉嵐，趙霖霖，等.喉罩全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁神經阻滯在乳腺癌根治術的麻醉及術后鎮痛中的應用〔J〕.上海醫學，2011；34(6)：424-7.

〔2016-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

胡四平(1972-)，男，主任醫師，主要從事心胸麻醉及術后鎮痛研究。

王錢榮(1982-)，男，主治醫師，主要從事心胸麻醉及術后鎮痛研究。

R614.2+1

A

1005-9202(2017)07-1700-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.057