急性白血病免疫治療的臨床經(jīng)驗與前景

童春容

急性白血病免疫治療的臨床經(jīng)驗與前景

童春容

童春容教授，現(xiàn)任河北燕達陸道培醫(yī)院血液科及免疫治療科主任。兼任中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會醫(yī)藥生物技術(shù)臨床專業(yè)委員會常委，中國抗癌協(xié)會生物治療專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會血液腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會委員，中華骨髓庫專家委員會委員和《中國腫瘤生物治療雜志》編委。擅長血液病整合診治，惡性血液腫瘤的免疫治療。

近年來，急性白血病（acute leukemia，AL）的免疫治療已獲得一些突破性進展。本文旨在總結(jié)AL免疫治療的結(jié)果和經(jīng)驗，如抗CD19抗原嵌合受體基因工程修飾T細胞、抗CD3/19雙特異抗體治療，使部分難治復(fù)發(fā)急性B淋巴細胞白血病（refractory re?lapse acute B lymphocytic leukemia，r/r B-ALL）獲得完全緩解（complete remission，CR）。本研究團隊采用化療聯(lián)合自體細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞、自然殺傷細胞，明顯提高第一次CR期中低危險性AL的長期無病生存率（disease-free survival，DFS）。其他多種免疫治療方法的研究也逐步開展，如針對其他靶點的抗原嵌合受體基因工程修飾T細胞、T細胞抗原受體基因修飾的T細胞，其他靶點的雙特異性抗體、針對免疫細胞周期卡控點的抗體或藥物等。多種免疫治療及方法的聯(lián)合有望提高AL的治愈率及生存質(zhì)量，從而減少采用對生存質(zhì)量影響更大的異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HCT）的治療方法。

急性白血病 免疫治療 臨床結(jié)果 經(jīng)驗 前景

目前，治療急性白血病（acute leukemia，AL）的主要方法是化療、異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HCT），其他方法有靶向治療、放療、免疫治療。放化療、造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation， HCT）后白血病復(fù)發(fā)的主要原因之一是白血病細胞發(fā)生新的染色體及基因突變。因為放化療是重要的誘變劑，所以不良反應(yīng)較小的免疫治療、靶向治療等越來越受到關(guān)注。近年來，19-CAR-T、CD3/CD19雙特異性抗體治療r/r B-ALL獲得突破性進展，其他多種免疫治療方法也進入全面發(fā)展階段。現(xiàn)將AL的免疫治療方法、經(jīng)驗及展望綜述如下。

1 過繼性免疫細胞治療

過繼性免疫細胞治療是指將自體或同種異體免疫效應(yīng)細胞輸注給患者，直接殺傷患者體內(nèi)的AL細胞。由于AL一般需要反復(fù)化療或HCT，且AL細胞主要占據(jù)骨髓及血液使正常免疫細胞大量減少；或免疫細胞本身是白血病細胞的起源細胞，其免疫功能往往低下。在此情況下，疫苗及非特異免疫刺激劑等需要激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)的方法很難在早期見效。因此，過繼性免疫效應(yīng)細胞治療逐漸受到重視。Al?lo-HCT后輸注同一供者的淋巴細胞（DLI）是防治Al?lo-HCT后AL復(fù)發(fā)的最常用且經(jīng)濟的過繼性免疫治療方法。迄今為止，CAR-T細胞是治療r/r B-ALL見效較快、療效較好的細胞。CIK、NK、抗原特異性細胞毒性T細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）也在清除微小殘留白血病（minimal residual disease，MRD），防止復(fù)發(fā)，提高治愈率上顯示出療效。

1.1 CAR-T

CAR-T是通過基因改造后獲得靶抗原單克隆抗體單鏈可變區(qū)（scFv）的T細胞。目前，CAR-T的組成主要為：病毒基因載體將識別靶抗原的單抗單鏈可變區(qū)（scFv）、T細胞抗原受體穿膜部分及T細胞共刺激信號基因組合在一起，再轉(zhuǎn)移給患者自身或同種異體的T細胞。2011年，美國賓夕法利亞州大學(xué)的研究團隊首先報告采用抗CD19的CAR-T（19-CAR-T）治療1例難治性慢性淋巴細胞白血病（chronic lym?phocytic leukemia，CLL）獲得完全分子學(xué)緩解（com?plete molecular remission，CRm）［1］，這是首次采用免疫細胞治療晚期白血病獲得成功，此后CAR-T迅速成為熱門研究方向。由于CD19是大部分B細胞腫瘤最穩(wěn)定表達的抗原，且CD19幾乎僅在B細胞上表達，攻擊CD19導(dǎo)致的B細胞功能降低可以輸注免疫球蛋白來彌補。因此，CD19-CAR-T是迄今為止報告最多、療效最好，不良反應(yīng)最低的CAR-T。19-CAR-T治療r/r B-ALL療效最好，完全緩解（complete remission，CR）率可達90%以上［2］，預(yù)估2017年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）會正式批準其臨床應(yīng)用。

2015年7月至2016年11月20日，本研究團隊共采用慢病毒載體自體19-CD3ξ-41BB-CAR-T治療55例原發(fā)耐藥或難治性血液學(xué)復(fù)發(fā)患者［3-4］，治療后92%（49/53）可評估患者獲得CR或CRi（達到CR，但血細胞計數(shù)未完全恢復(fù)正常）。開展19-CAR-T治療前2個月，2例死于治療相關(guān)毒性（treatment related mortality，TRM），其中1例為腦出血，1例為持續(xù)白細胞嚴重低下后的重度感染，療效不可評估；有6例患者發(fā)生≥3級的細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS），本研究團隊考慮CRS的嚴重程度主要與患者體內(nèi)白血病細胞負荷高，尤其是血液中白血病細胞比例高，輸注的CAR-T細胞數(shù)有關(guān)；另有4例患者治療未獲得CR（NR），這4例均輸注CAR-T細胞≤0.5×105/kg體質(zhì)量，輸注細胞前或輸注后血液白血病細胞倍增太快，可能是無效的原因。

總結(jié)前期的經(jīng)驗和教訓(xùn)后，本研究團隊近期連續(xù)治療33例患者，選擇標準為血液白血病細胞＜30%，頭顱核磁共振檢查顱內(nèi)無腫塊及其他嚴重病灶者，且回輸CAR-T細胞均達到1×105/kg體質(zhì)量；如果回輸CAR-T細胞前血液白血病細胞絕對值成倍增長，先凍存CAR-T細胞，用化療降低血液白血病細胞至＜1×109/L后再回輸。最近隨訪，此33例患者均獲得CR/CRi（100%），無1例死亡。采用19-CD3ξ-41BB-CAR-T先后治療9例難治性流式細胞技術(shù)（flow cytometry，F(xiàn)CM）檢測MRD陽性（FCM-MRD+）的患者，既往觀察此類患者僅采用化療全部復(fù)發(fā)，如果采用Allo-HCT，復(fù)發(fā)率高于FCM-MRD陰性者。19-CAR-T治療后全部患者獲得CRm（CR of molecular，CRm）；CRS均＜1級，無TRM，明顯低于難治性血液性疾病復(fù)發(fā)患者。但是，19-CAR-T治療CR后未移植者較多復(fù)發(fā)，且多為CD19陰性或弱陽性復(fù)發(fā)；CR后接受Allo-HCT者，80%以上獲得CRm至今［5］。有研究顯示，CAR-T獲得CR后行Allo-HCT可明顯改善長期無病生存率（disease free survival，DFS）［6］。因此，對r/r B-ALL，本研究團隊建議在CAR-T治療CR后1個月余，予以Allo-HCT達到治愈。本研究團隊采用19-CAR-T細胞數(shù)明顯低于國內(nèi)外文獻報告，可以明顯降低治療成本，有助于我國患者的應(yīng)用；目前，國外采用CAR-T治療成本及費用均較高，現(xiàn)階段難以在我國廣泛開展。19-CAR-T治療的主要問題是CD19陰性或弱陽性者易復(fù)發(fā)，這可能是膜表面單靶點治療難以克服的短板；如果患者在CAR-T治療達CR后不能接受Allo-HCT（如年齡較高，無合適的供者，臟器功能太差等），可能需要加入其它的治療，如靶向治療、免疫治療（CAR-T、TCR-T）等。CD22是B細胞腫瘤的另一個靶點。近期有研究采用22-CART治療19-CAR-T后r/r B-ALL的CR率約為40%［7］。本研究團隊已經(jīng)采用慢病毒載體的22-CAR-T治療3例19-CAR-T治療無效或復(fù)發(fā)的患者，均獲得CRi，不良反應(yīng)與19-CAR-T相似，長期結(jié)果尚在觀察中。由于CAR-T的殺傷作用很大，因此要求選擇的靶點特異，主要在白血病細胞上，而不在重要細胞上。Ritchiel等［8］采用LeY-CAR-T細胞治療5例急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者，3例有一定療效，1例達到完全遺傳學(xué)緩解，無嚴重并發(fā)癥。123-CAR-T治療漿母細胞樣樹突細胞腫瘤正在臨床前研究中［9］。由于尚未發(fā)現(xiàn)很特異的靶點，目前對AML尚無更好的CAR-T治療。

1.2 CIK

有研究提示，采用CD3單抗、白細胞介素2（inter?leukin 2，IL2）、γ干擾素（interferonγ，IFNγ）、IL1培養(yǎng)正常人外周血淋巴細胞（peripheral blood lymphocyte，PBL），稱為細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞（CIK）［10］。本團隊的研究顯示培養(yǎng)后白血病患者自體CIK中各類T淋巴細胞的絕對值均增加（占90%以上），CD3+/CD8+/ CD56+NKT細胞增加倍數(shù)最高，也含有對自身白血病細胞特異性反應(yīng)的CTL。迄今為止，本研究團隊采用自體CIK聯(lián)合化療治療300余例中低危險性化療后獲得第1次CR（CR1）期的AL患者，5年持續(xù)完全緩解（continous complete remission，CCR）概率比本研究團隊相同危險分層僅接受化療患者提高20%以上，可使部分MRD轉(zhuǎn)陰［11-13］。供者來源CIK可防治Allo-HCT后白血病復(fù)發(fā)，對DLI無效者也有效，比DLI更安全，無嚴重GVHD發(fā)生，從而提高Allo-HCT對AL的治愈率［14］。

1.3 自然殺傷細胞（NK）

自然殺傷細胞（NK）在Allo-HCT后抗AML的作用較受肯定［15］。NK主要通過識別丟失自身的MHC-Ⅰ類分子的腫瘤或病毒感染細胞來識別并殺傷靶細胞。較多腫瘤細胞因MHC分子表達下降或丟失逃避T細胞攻擊，而NK細胞可能有效。2005年美國明尼蘇達大學(xué)的研究團隊首次報道，在大劑量氟達拉濱+環(huán)磷酰胺后輸注HLA半相同的異基因NK細胞治療預(yù)后差的AML，NK在體內(nèi)持續(xù)擴增（血＞50 NK/L持續(xù)12～16 d）的患者中30%AML獲得CR［15］。本團隊的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，部分采用化療及自體CIK不能清除的MRD，用半相同NK可有效；AML在移植后復(fù)發(fā)，用DLI及CIK無效者，部分對NK仍有效，但是NK細胞對ALL的療效較差［16］。NK細胞接觸靶細胞是否能被激活，是激活及抑制性信號綜合作用的結(jié)果，需要對供者NK受體與患者的配體進行篩查，據(jù)了解，美國M.D.安德森癌癥中心（MDACC）通過篩選臍帶血來選擇適合患者的NK用于治療。

2 抗體治療

約20%B-ALL表達CD20，聯(lián)合人鼠嵌合性CD20單抗及化療治療CD20+且＜60歲的B-ALL可提高總生存率［17］。近年來，獲得突破性進展的抗體治療是應(yīng)用CD3/CD19雙特異抗體（blinatumomab），治療r/r B-ALL者43%獲得CR或完全血液學(xué)緩解（complete hematologic remission，CHr），78%MRD陽性的B-ALL在1個療程后獲得CRm，被美國FDA快速批準上市。本研究團隊采用blinatumomab先后治療3例r/r B-ALL均獲得CR，不良反應(yīng)較小，但是價格較昂貴，不符合中國國情。與抗腫瘤抗生素結(jié)合的人源化CD33單抗（稱為mylotarg或gemtuzumab ozogamicin，GO）已被批準用于治療AML。多個臨床試驗顯示，單用GO治療復(fù)發(fā)AML的CR率約為30%，但因為不良反應(yīng)較大，已經(jīng)在美國退市。有研究提示，采用CD22單抗治療19例B-ALL，67%的患者MRD轉(zhuǎn)陰，且持續(xù)8個月，但是37%出現(xiàn)3～4級不良反應(yīng)［18］，目前尚未被批準上市治療B-ALL。CD3/22及針對AML的CD3/CD33雙特異抗體尚在臨床前研究階段。

3 疫苗

疫苗治療是指給予患者腫瘤抗原以激發(fā)其體內(nèi)的特異性抗AL免疫反應(yīng)。早年的腫瘤抗原多為放射線照射、其他方式滅活的自體/異體白血病細胞或細胞溶解物。近年來，蛋白、多肽或腫瘤抗原基因疫苗發(fā)展迅速，如WT1、PR3、PR1、MAGE-A1、MAGEA3、NY-ESO-1等，上述抗原也可以負載到抗原遞呈細胞上；疫苗常常與免疫佐劑聯(lián)合應(yīng)用。Rosenblatt等［19］研究提示，采用自體白血病細胞與樹突細胞融合的疫苗治療17例CR期的AML患者，中位觀察時間為57個月，12例持續(xù)CR。其他疫苗的病例數(shù)均較少，尚難得出明確結(jié)論。但是，因難以清除大量白血病細胞，疫苗主要用于CR期患者［20-21］。

4 非特異免疫調(diào)節(jié)劑及細胞因子

Coly's毒素（多種細菌毒素混合物）是最早采用的非特異免疫刺激劑，其他尚有卡介苗（BCG）、短小棒狀桿菌、細胞壁骨骼（CWS）、內(nèi)毒素、脂多糖（LPS）、胸腺肽、多種佐劑等。目前，非特異免疫刺激劑主要以佐劑的形式與疫苗等聯(lián)用，如琥珀酰化鑰孔傶血蘭蛋白（KLH）、不完全福氏佐劑、含有非甲基化的胞嘧啶鳥嘌呤二核苷酸的寡脫氧核苷酸（CpGODN）、Toll樣受體（TLR）拮抗劑等。佐劑可通過以下幾個方面增強疫苗的作用：模仿炎癥或細胞死亡信號吸引APC到達抗原注射部位，促進APC攝取抗原，誘導(dǎo)APC成熟以增加抗原的遞呈，刺激T細胞，激活和擴增抗原特異性CTL或B細胞。部分細胞因子有增強免疫細胞功能及抗腫瘤增殖的作用。應(yīng)用最多的是干擾素α（interferon α，IFNα）及IL2，但是多項研究未顯示IFNa、IL2可提高AL的治愈率。部分細胞因子還可以作為佐劑聯(lián)合疫苗應(yīng)用，如IFN及粒單細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stim?ulating factor，GM-CSF）是最成功的佐劑。

5 消除體內(nèi)的免疫抑制因素

很多研究顯示，腫瘤細胞可通過多種機制誘導(dǎo)產(chǎn)生抑制自體免疫系統(tǒng)抗腫瘤作用的免疫細胞或因子，導(dǎo)致免疫治療無效。美國國立癌癥研究所（Na?tional Cancer Institute，NCI）領(lǐng)導(dǎo)的團隊針對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，先給予氟達拉濱及環(huán)磷酰胺治療以降低體內(nèi)的免疫抑制因素，再回輸腫瘤浸潤性淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL），明顯提高了療效。本研究團隊的經(jīng)驗也顯示先化療再輸注CIK、NK細胞比單獨化療或單獨用CIK療效好，如輸注CAR-T前需要先用氟達拉濱及環(huán)磷酰胺才能有效。多種免疫治療方法均與此方法聯(lián)用以增強免疫治療效果［20-21］。

6 小結(jié)

綜上所述，免疫治療的優(yōu)勢使之成為治愈AL最有希望的方法之一。在今后的工作中，亟需研究更多新的免疫治療方法，如不誘導(dǎo)新的染色體及基因突變，可較特異性地攻擊AL細胞而不傷害自身的正常細胞等，以期為AL免疫治療提供新的方法和依據(jù)。

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（2016-12-28收稿）（2017-02-08修回）

（編輯：孫喜佳 校對：楊紅欣）

Immunotherapy of acute leukemia:clinical experience and prospect

Chunrong TONG
Department of Blood Specialty,Hebei Yanda Lu Daopei Hospital,Langfang 065201,China

Chunrong TONG;E-mail:tongcr.21@163.com

Breakthroughs in the immunotherapy of acute leukemia have been achieved in recent years.The paper summarizes the clinical results,experience,and prospect in this area.One of the most significant advancements is the finding that anti-CD19 chimeric antigen receptor T cells(CAR-T)or CD3/CD19 bispecific antibody increases the rate of complete remission in patients with refractory relapse acute B lymphocytic leukemia.The disease-free survival of patients with low or intermediate risk was dramatically improved by combining chemotherapy and adoptive cytokine-induced killer or natural killer cells.Many immunotherapy methods,such as those focusing on other targets of CAR-T,T-cell antigen receptor-modified T cell,and other targets of bispecific antibodies,are currently being examined.Combined methods can further increase cure rate and improve patients'quality of life,decreasing application of allogeneic hematopoietic cell transplantation which increases risks and reduces the quality of life.

acute leukemia,immunotherapy,clinical results,experience,prospect

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.06.475

河北燕達陸道培醫(yī)院血液科（河北省廊坊市065201）

童春容 tongcr.21@163.com