當前社區慢性病管理存在的問題與應對

余曉軍

【摘 要】 隨著我國現代化城鎮建設的加快發展，社區成了居民中最基礎的管理單位，社區慢性病的有效管理能夠改善社區居民的健康狀況。開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預防的重點落實到社區、家庭，具備大醫院不可能有的優勢。然而當前在社區慢性病管理中尚存在著一些亟待解決的問題需要采取有效舉措予以應對。

【關鍵詞】 社區 慢性病管理 存在問題 應對舉措

慢性非傳染疾病簡稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質疏癥、神經疾病、慢性肝腎疾病、良性前列腺肥大和先天性異常疾病的總稱。慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。慢性病發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大的公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已占我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧、返貧的重要原因。若不及時控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。慢性病的管理是當前健康管理的主題，是當前和今后一段時間內醫療衛生工作的重點。所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危害因素進行全面管理的過程，是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現代生物醫學和信息化技術的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務，協助人們有效地維護自身的健康，以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態的過程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等內容。

黨和政府非常關心人民群眾的身體健康，出臺了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，隨即衛生部等部門制定了《中國慢性病防治工作規定》，要求各地相關部門認真組織實施，積極做好慢性疾病防治工作，抑制我國慢性病快速上升的勢頭，保護和增進人民群眾身體健康，促進經濟社會可持續發展。近年來，雖然取得了一定的成效，但在基層社會慢性病管理中也還存在不少的問題亟待解決。

1 當前社區慢性病管理存在的問題

1.1 慢性病患者檔案欠缺或不健全。貫徹落實《中國慢性病防治工作規劃》，進行全面的健康管理，建立健康檔案不僅是重要的一環，而且應是前提條件。可是大多數社區僅有體檢報告，而并非健康檔案，因此不能對個人狀況做出切實的評估，更不可能給予有效干預。

1.2 沒有對慢性病設定個性化體檢套餐。由于社區醫院體檢的設定對應的是健康群體，很少有對疾病設定特別的套餐。具體到每個人、每個疾病的不同階段，相應的套餐難免有缺陷，這就難免會使相應的體檢項目會缺失，致使難以正確評估患者狀況，造成健康干預不到位。

1.3 忽視了醫生慢性病管理的主力軍作用。社區慢性病管理有些單一的依賴健康管理師，這種做法是不夠恰當的。因為健康管理需要多學科的參與，如營養學、運動醫藥、康復醫學、養生保健、社會學、臨床醫學等等，對健康狀況（疾病狀況）的評估，分析方案的制定、有效地干預措施，主要依靠于醫生的參與，所以，臨床醫生應該是健康管理的主力軍。

1.4 衛生人力資源相對配置不足。目前工作中普遍存在隨訪工作繁重和醫務人員相對不足的矛盾。一般一個全科醫生管理一個居委，一個居委的居民住戶1000戶以上，4000人左右，其中高血壓患者300左右，80歲以上老人150人左右，空巢老人人數30-100余人，還有殘疾人、離休干部、社區門診、家庭病床工作等，按照一個全科醫生每天上門服務15-20人次計算，每月上門服務300-400人次，要完成目前的日常工作是很困難的。

1.5 部分社區居民對開展慢性病預防的重要性認識不足。部分社區居民對疾病的認識還停留在過去的模式，既有病的時候才上醫院，不知道高血壓、糖尿病等慢性病本質是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危險因素的危害性及降低危險因素的重要性，不良生活方式難以糾正。對全科醫生采用上門服務、電話咨詢的服務方式不能接受，認為是干擾私人空間，表現為不開門、為理睬，對全科醫生開展的健康知識小講座漠不關心，居委干部反復動員也不愿參加。

2 社區慢性病管理的就對舉措

2.1 社區醫院應建立慢性病患者檔案。對慢性病管理應當防控結合，加強對慢性患者治療與管理，同時做好慢性相關知識的宣傳，做好慢性病的預防工作。對慢性病患者及慢性病高危人群實施及時有效地干預，可以使慢性病的幾率降低35%以上，所以社區慢性病防控人群，應當擴大到慢性病高危人群。

2.2 設定慢性病個性化特殊體檢套餐。社區醫院或負責社區慢性管理的全科醫生應針對慢性病患者及慢性病高危人群設定相應的檢查項目，定期對其檢查，建立良好的動作機制，做好防控防治工作。社區服務中心、衛生服務點應做好慢性病防治工作，采取有效的慢性病的危害和防治措施，倡導社區居民良好的生活習慣，建立社區健康的生活方式。

2.3 充分發揮醫生慢性病管理的主力軍作用。醫療衛生部門應當做好公衛人員慢性病管理流程及工作思路建立的培訓。加強公衛人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎工作的技能培訓，加強健康體檢相關基礎技能的培訓，打造出一支精良的醫療隊伍來保障做好慢性病管理工作。

2.4 根據需要配備社區慢性病管理人員。從事社區衛生服務的專業技術人員必須具備法定執業資格，根據功能、任務及服務人口需要，配備適宜類別、層次和數量的衛生技術人員。轄區人口每萬人至少配備 2名全科醫師。在全科醫師資格認可制度尚未普遍實施的情況下，暫由經過全科醫師崗位培訓合格、具有中級以上專業技術職稱的臨床執業醫師擔任。醫護人員在崗前必須接受全科醫學及社區護理等知識培訓。

2.5 實現社區居民自我健康管理。加強健康教育和健康促進活動，各行政府（社區）、社區衛生服務中心、衛生服務站（村衛生室）要對居民進行慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等知識普及教育，教會患者掌握自身病情自我監測的方法，及時聯系，接受診療，在醫生指導下適時調整治療方案，調控包括飲食起居和體育鍛煉在內的生活行為，從而達到醫師監控管理和患者自我管理相結合的效果。大力倡導健康生活方式，合理配餐主食和副食、均衡營養和熱能、減少代謝紊亂、養成每天堅持體育鍛煉的習慣。

3 結語

隨著社會經濟的迅速發展，生活方式改變、城市化與人口老齡化速度的加快，慢性病的發病迅速增高，已成為嚴重威脅我國人類健康的重要公共衛生問題，慢性病管理就顯得更為重要。只要我們真正把《中國慢性病防止工作規劃》落實到基層社區，逐步完善社區慢性病防治方案，社區慢性病管理就能更加規范、有效。