論紙質病案和電子病案的現狀和前景

秦秋彥

【中圖分類號】R221.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

醫學發展的歷史與病案發展的歷史軌跡是齊頭并進的，有了醫學便有了病案。我國醫學檔案起源于何時尚不清楚。已知最早的醫學文字記錄可追溯到3500年前的商代。我國最早的病案記錄是公元前200年西漢時的淳于意，史記扁鵲倉公列傳記錄了他寫的病案25例。紙張產生于西漢，至東晉時期才逐步代替竹木材料。至今紙質病案仍作為醫療記錄的主要載體。20世紀80年代初期，縮影膠片和膠卷成為我國病歷管理中病案記錄的載體。到了20世紀90年代中期，開始以光盤作為醫學記錄的載體，同時部分醫學記錄也采用了電子形式。

1.我國病案的現狀

紙質病案在發展中存在的問題在我國病案長期以來都是以紙張作為存儲媒介。隨著病人就診量的增加，各醫院保管紙質病案的數量越來越龐大，醫院有限的庫房空間與無限增長的病案存儲之間的矛盾也日漸突出。以我院為例，2016年我院門診診療量為2676837人次，出院人數78568人。與上年相比，醫院診療人次增加194840（增長7.9%），出院人數增加6693（增長9.3%）。這個問題是在很多醫院特別是大型綜合性醫院長期未能解決，一直嚴重影響著病案管理工作的正常運行[1] 。在實踐中出現了計算機及掃描技術、微縮技術、病案價值鑒定后分級保管、縮微技術和掃描技術相結合等幾種解決模式[2] 。這些模式的核心目的就是既要最大限度地保存病案，特別是有價值的病案，又要降低紙質病案保存管理所占用的庫房空間，因此需要醫院不斷置購病案架和不斷增加儲存病案的空間，以方便查閱。但是，上述模式在解決大型綜合型醫院日益捉襟見肘的病案存儲空間方面仍顯不足。

病案室中存放的紙質病案是唯一具有法律效力的文件原件，當多個部門要同時使用同一份病案時，就不可避免的會出現供不應求的局面。且紙質病歷還存在紙張容易出現損壞、蟲蛀、霉變、紙質老化、字跡消退等問題，且只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。

2.電子病案的定義

隨著電子計算機的應用，信息技術的發展，電子病案走上歷史舞臺并顯示出越來越大的優越性，人們對電子病案的認識程度也逐漸加深。

電子病案（Electronic Medical Record，EMR）主要由信息采集、數據存取、信息重構三部分組成[3] ，是使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的電子化醫療記錄。除應包括傳統病案所有靜態信息并能等同實現其全部功能外，還應具有質量控制、統計分析、科研教學、聯機服務等動態內容。人們對電子病案的作用越來越重視，相關技術也不斷取得突破性進展。

3.電子病案較紙質病案的優勢

目前我國紙質病案與電子病案同時使用，與紙質病歷相比，電子病案有以下優點。

1方便醫生隨時提取有關信息，快速全面了解病人病情；2將職責落實到具體個人，有效提醒和督催醫務人員，按時按質按量完成病歷書寫工作；3提供多種規范化模板及輔助工具，減輕醫生的手寫勞動；4為突發性、傳染性、多發性病提供資料；5輔助醫生制定治療計劃，確保治療方案正常實施，為醫生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌，提高醫生臨床水平；6遠程存取病人病歷，縮短醫生確診時間；7存儲體系和備份方案，實現大量存儲和實時存取統一，解決紙質病案空間占用，永久保存問題。

4.電子病案目前面臨的問題

近年來，醫療風險、醫患糾紛及由此引發的醫療危機已經成為普遍關注的熱點。如何預防和避免醫療風險，預防和處理醫療糾紛，及時化解危機事件也成為了現代醫學要面臨的問題。病案是處理醫療糾紛、傷殘鑒定的原始證據，也反映了醫院整體醫護質量的綜合技術水平。在醫療糾紛中，“缺陷病案”、“問題病案”使醫院處于不利地位并直接導致敗訴[4] 。電子病歷系統將傳統病案內容電子化，提高了病歷的科學性，規范化水平，給醫院臨床工作提供了許多幫助，在避免缺陷病歷產生、提高病歷質量、減少醫療糾紛發生中起了重要作用。但在使用過程中，這一系統也逐漸顯露出不足之處。

4.1 電子病歷的結構化 電子病案的實現，首先要結構化。這不僅包括病案數據的結構化，也包括病案系統模型的結構化，這樣電子病案才具有通用性、可行性。如果電子病案失去結構化，就將降低成為一個“電子化”的病案文字處理系統。國內現行的“電子病歷”大多都屬于這種“電子化”的病案文字處理系統，除了對醫囑、檢查、治療項目等可進行結構化的數據錄入之外，對病案的主體部分數據的錄入處理仍然采用自由文本的形式。這樣錄入的數據與原先紙質病案的數據在本質上是等同的，但這不是真正的電子病案。

4.2 電子病歷的安全性問題 電子病案的實際操作中，存在著一些影像記錄原始真實性的治療。目前存在隨意刪改記錄的情況，修改內容包括記錄時間、病歷內容、簽名等。由于對修改、刪除功能沒有合理限制，醫師修改、刪除病歷隨心所欲，且修改痕跡沒有保留，造成了患者信息的失真，患者信息的安全性受到嚴峻挑戰。為保證電子病案內容的準確可靠，在管理方面，應對醫師等級權限進行合理設置，并加強對電子病案內在質量的監督和督促；文件層面，病歷文件以加密格式保存；系統層面，建立安全日志，記錄醫師登陸及退出時間、打開文件、書寫、修改、保存、簽字等操作[5] 。除此之外，電子病案存儲于服務器硬盤上，容易受到服務器硬件、數據庫、病毒、外來盤以及電力供應等不利因素的影響，故信息處理過程中電子病案的安全保障至關重要，應采取有效的措施確保電子病案信息保密、完整、不丟失[6] 。

4.3 電子簽名問題 我國電子病案目前作為單位醫療文件加以管理與利用，規范性、嚴肅性、安全性不夠，雖然2005年4月頒布的《電子簽名法》給電子病案的法律效力帶來了曙光，但我國目前的法律法規尚未對電子病案的應用有明確的規定。且因電子簽名實施費用高昂等原因，電子簽名廣泛用于電子病案還有一段距離[7] 。在電子簽名尚未達到實用化之前，在打印好的紙質病歷上逐頁簽名仍是必須堅持的制度。

4.4 電子病案的法律效力問題 病案是確定民事法律關系、判斷人的行為能力、證明被害人受害情況，以及涉及醫學的司法鑒定的重要依據。而一旦發生醫療糾紛和訴訟，電子病案能否可以作為合法的法律證據被采用，這是對電子病案的普遍擔心[8] 。

5.紙質病案和電子病案的發展前景

由于電子病案的法律效力、有關標準等問題尚未得到解決，目前，應用電子病案的醫療機構都是采用紙質病案和電子病案并存的雙軌制管理方法應用，不同醫療機構之間的電子病案信息還不能共享。

電子病案的目標和意義從目前來說并不在于要取代紙張病案，電子病案的發展目標主要是加速病人信息流通，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病案無法體現的服務，從更深層次上提高衛生信息的功能服務性，從而提高工作效率，提高醫療質量和衛生信息效益。電子病案是臨床信息系統（clinical information system ，CIS）的核心，也將是整個醫院信息管理的主要內容，是醫院信息化發展到一定階段的必然要求和產物。雖然面臨各種問題，只要我們進一步轉變思想觀念，完善法律法規建設，強化監督管理措施，就能夠促進電子病案健康發展并推動醫院數字化進程?？梢灶A見，電子病案在我國具有廣闊的發展前景。必將隨著信息技術、衛生信息標準、相關法律法規等個方面因素和條件的不斷完善配套，而不斷改進、更新和發展。

參考文獻

[1]陳瑞華，面向21世紀我國病案管理存在問題及解決途徑[J] .中國衛生事業管理，199713（4）：196.

[2]于金華，潘丞中，病案保存管理方式的探討[J] .中國病案，2005，6（5）：5-6.

[3]Dock， R.S .and Steen， E.B. ， editors.（1991）.The Computer Based Patient Record An Essential Technology for Health Care 【J】.The National Academy Press ，Institute of Medicine（U.S.），ISNB 0-309-04495-2.

[4]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京；人民衛生出版社，200389-94.

[5]王凱戎.電子病歷的法律地位及應用的可能性[J] .中華醫學管理雜志，200521（8）：259-260

[6]王自立，劉仲祥，王薇，等，醫院信息系統的安全管理[J] .中國醫院管理，200626（3）：32-33

[7]錢遠宇.電子病歷的若干熱點問題[J] .解放軍醫院管理雜志，200815（7）：681-682.

[8]王凱戎.電子病案的法律地位及應用的可行性[J] .中華醫院管理雜志，200521（8）：554-557.