CPM在骨肉瘤患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用

姚玉紅

【中圖分類號(hào)】R274.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--01

骨肉瘤的發(fā)病率占骨原發(fā)惡性腫瘤第一位，占惡性骨腫瘤的42%，青少年發(fā)病率高，主要集中于10-20歲[1]。隨著外科重建技術(shù)的發(fā)展及有效的化療技術(shù)的進(jìn)展，保肢已經(jīng)成為四肢惡性骨腫瘤治療的規(guī)范手術(shù)方法。對(duì)于發(fā)病于近膝關(guān)節(jié)區(qū)的骨肉瘤患者，腫瘤假體全膝置換術(shù)成為首選。但保肢手術(shù)后患者仍然存在關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、痛覺過敏等情況，降低患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（rangeofmotion，ROM），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]，故術(shù)后康復(fù)治療尤顯重要。研究表明，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（ContinuousPassiveMotion，CPM）能夠溫和而持續(xù)的屈伸關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[3-5]。而術(shù)后常規(guī)主動(dòng)功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不夠理想。本專案旨在運(yùn)用早期即刻進(jìn)行的CPM聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)恢復(fù)治療方法，以探討CPM在骨肉瘤患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉中肢體活動(dòng)改善情況，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2016.6月我科共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)骨肉瘤患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診骨肉瘤青少年患者，年齡位于10-18歲之間，Ennecking分期在IIa、IIb以下，單病灶骨肉瘤；腫瘤位于股骨遠(yuǎn)端，適合行腫瘤大段切除、腫瘤假體全膝關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ennecking分期III及以上，全身多發(fā)病灶或有肺部轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位及髕韌帶重建的患者，經(jīng)濟(jì)條件不佳或不能接受行腫瘤假體全膝置換術(shù)，擬行曠置術(shù)或截肢術(shù)的患者。根據(jù)入院先后順序進(jìn)行數(shù)字編號(hào)，再按照隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各34例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組）：進(jìn)行術(shù)后常規(guī)主動(dòng)功能鍛煉，即術(shù)后第1天起進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)等主動(dòng)功能鍛煉至術(shù)后2周。

實(shí)驗(yàn)組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+CPM組）：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，從術(shù)后引流管拔除即開始進(jìn)行CPM，采用10-30度，此后每天增加10度，每天不間斷，直到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度達(dá)到110度；患者接受每天2次/1小時(shí)的CPM治療。直至術(shù)后14天。根據(jù)患者大腿、小腿的長(zhǎng)度，調(diào)整CPM機(jī)器支架長(zhǎng)度與其相適應(yīng)，接通電源檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。完全無誤后扎好各條固定帶，防止肢體離開機(jī)器支架而達(dá)不到活動(dòng)角度要求。各條固定帶內(nèi)層襯墊厚棉墊，防止反復(fù)摩擦至皮膚損傷及壓瘡。CPM機(jī)采用浙江科惠醫(yī)療器械有限公司，JK-Cl型智能化下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器。CPM機(jī)通過模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人的自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代償作用。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 （1）記錄患者術(shù)后第一次輔助下地時(shí)間、第一次患肢負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、出院時(shí)關(guān)節(jié)伸屈膝角度。 （2）采用骨腫瘤能力評(píng)分量表（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能狀態(tài)。MSTS功能評(píng)分系統(tǒng)作為一個(gè)國(guó)際廣泛采用的保肢手術(shù)后的功能評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)下肢功能的評(píng)分分成6個(gè)方面，包括疼痛、功能活動(dòng)、情感接受、外部支持、行走能力及步態(tài)，針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目給予0-5分評(píng)分，其中0分、1分、3分、5分分別針對(duì)于特定的標(biāo)準(zhǔn)及能力。而能力或表現(xiàn)介于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間時(shí)，給予2分或4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 上述數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.3 術(shù)后復(fù)查 68例骨肉瘤腫瘤型假體全膝置換術(shù)后1月患者復(fù)查：對(duì)照組的34例患者中有15例主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度小于90度，8例患者有輕度患肢腫脹。實(shí)驗(yàn)組的所有患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度都大于100度，未發(fā)現(xiàn)一例患者有患肢腫脹。實(shí)驗(yàn)組功能恢復(fù)效果滿意。

3.討論

3.1 早期CPM應(yīng)用可改善患者患肢功能恢復(fù)

腫瘤型假體全膝置換具有惡性骨腫瘤的特殊性，其軟組織、骨量切除范圍廣泛，不同患者存在個(gè)體化截骨方案，腫瘤性新生血管的形成導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血較多，術(shù)后引流量較大，肢體腫脹嚴(yán)重。若患者在術(shù)后化療前不能康復(fù)到較好的功能狀態(tài)，則進(jìn)入化療階段后，患肢功能只能進(jìn)一步被阻礙、延緩，進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期患肢僵硬、局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。探索CPM早期應(yīng)用促進(jìn)腫瘤全膝置換術(shù)后早期功能康復(fù)就具有重大意義。CPM機(jī)具有痛苦少、鍛煉程度與速度合理、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被推廣使用。CPM的應(yīng)用，術(shù)后7天膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度達(dá)到100-110度，出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組相比對(duì)照組關(guān)節(jié)伸屈膝角度均顯著增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加有助于發(fā)揮肌肉對(duì)血液循環(huán)的泵作用，促進(jìn)機(jī)體局部的血液循環(huán)，促使局部血管擴(kuò)張，有利于局部的炎癥消散[7]。CPM訓(xùn)練時(shí)，關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷或炎癥早期應(yīng)用而不引起損害，有利于恢復(fù)和保持正常肌肉力量和關(guān)節(jié)靈活度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，加快術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程[8]。

3.2 早期CPM應(yīng)用可幫助患者術(shù)后重新融入正常社會(huì)生活，增加生活的信心

作為主要發(fā)病于青少年的骨原發(fā)惡性腫瘤，骨肉瘤對(duì)整個(gè)患兒家庭不論是心理還是經(jīng)濟(jì)都是重大的打擊，自主的功能鍛煉難以持續(xù)。而隨著規(guī)范化術(shù)前新輔助化療-手術(shù)-術(shù)后輔助化療治療模式的成熟，骨肉瘤的長(zhǎng)期生存率得到了極大的提升。在化療有效的前提下，保肢手術(shù)目前雖然在整體長(zhǎng)期生存率上與截肢手術(shù)無明顯差異。本研究運(yùn)用早期即刻進(jìn)行的CPM聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)恢復(fù)治療，在MSTS功能評(píng)分系統(tǒng)中患者的情感接受、主觀感受評(píng)分都非常滿意，實(shí)驗(yàn)組患者心理狀況優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)患者在術(shù)后第一次輔助下地時(shí)間、第一次患肢負(fù)重時(shí)間方面均短于對(duì)照組，提示早期運(yùn)用CPM，能夠更好的恢復(fù)保肢手術(shù)患者肢體功能，縮短患者獨(dú)立融入社會(huì)的時(shí)間，進(jìn)而很好的緩解惡性腫瘤患者家庭的心理負(fù)擔(dān)，切實(shí)滿足骨肉瘤保肢患者術(shù)后對(duì)正常行走活動(dòng)的心理預(yù)期，減輕患者的心理壓力，改善患者生活質(zhì)量和心理接受度，幫助其術(shù)后重新融入正常社會(huì)生活。

3.3 研究的局限性

因?yàn)楣侨饬鲂心[瘤型假體全膝置換術(shù)病例數(shù)較少，所以本專案樣本量不大。CPM只在住院期間使用，本專案效果觀察也只局限在出院一個(gè)月內(nèi)，而沒有對(duì)遠(yuǎn)期的效果進(jìn)行觀察隨訪。下一步研究全面評(píng)估CPM機(jī)療效，需增加樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，繼續(xù)探討CPM的遠(yuǎn)期效果。

4.結(jié)論

腫瘤型假體全膝置換術(shù)由于腫瘤本身特殊的病理狀態(tài)，以及術(shù)中為了追求腫瘤擴(kuò)大切除，術(shù)中創(chuàng)傷較大，軟組織切除范圍廣泛，術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹、局部血腫等情況更為頻繁。早期運(yùn)用CPM能夠最大程度輔助骨肉瘤患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，幫助其術(shù)后更早融入正常社會(huì)生活。

參考文獻(xiàn)

[1]Raymond， AK and Jaffe， N， （2009） Osteosarcoma multidisciplinary approach to the management from the pathologist's perspective. Cancer Treat Res 152： 63-84.

[2]Hayden， JB and Hoang， BH， （2006） Osteosarcoma： basic science and clinical implications. OrthopClin North Am 37： 1-7.

[3] Postel， JM， Thoumie， P， Missaoui， B， Biau， D， Ribinik， P and Revel， M et al.， （2007） Continuous passive motion compared with intermittent mobilization after total knee arthroplasty. Elaboration of French clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys 50： 244-57.

[4] Husted， H， Gromov， K， Malchau， H， Freiberg， A， Gebuhr， P and Troelsen， A， （2014） Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. ActaOrthop 85： 548-55.

[5] Cappelleri， G， Ghisi， D， Fanelli， A， Albertin， A， Somalvico， F and Aldegheri， G， （2011） Does continuous sciatic nerve block improve postoperative analgesia and early rehabilitation after total knee arthroplasty？ A prospective， randomized， double-blinded study.RegAnesth Pain Med 36： 489-92.

[6]Brosseau， L， Milne， S， Wells， G， Tugwell， P， Robinson， V and Casimiro， L et al.， （2004） Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty： a metaanalysis. J Rheumatol 31： 2251-64.

[7]王曉蘭.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPM的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（20）：32～33）