氯胺酮相關性膀胱炎并膀胱攣縮一例報道

劉雄　楊昭軍　劉建偉

【中圖分類號】R694 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

最初，氯胺酮（ketamine）作為麻醉藥物以及三線鎮痛藥物應用于臨床[1]，但由于其具有致迷幻等作用而被濫用于通宵歌舞的娛樂場所，俗稱K粉，長期吸食可對膀胱以及腎臟的尿路上皮產生嚴重的損害，并出現不同程度的下尿路癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、以及排尿困難等，嚴重者可出現膀胱充血、水腫等慢性膀胱炎表現，甚至出現膀胱攣縮，氯胺酮相關性膀胱炎的診斷和治療均較困難，體格檢查、血液檢查、尿道膀胱鏡檢查、泌尿系彩超等均無明顯陽性體征，治療也是以改善癥狀為主，主要是停止吸食氯胺酮并給予對癥治療。本文就我院收治的1例氯酮性膀胱炎患者的診斷和治療過程進行分析，同時結合相關文獻探討氯胺酮相關性膀胱炎并膀胱攣縮的臨床癥狀。

1.病例簡介

患者，女，28歲，因“尿頻、尿急、尿痛1年，加重10天”于2016年08月入住我院。患者訴1年前出現尿頻（約20次/日間，4～5次/夜間）、尿急、尿痛，偶有肉眼血尿，無畏寒、發熱、惡心、嘔吐等其他不適。患者曾多次就診于外院，診斷為膀胱炎，并行抗感染等對癥治療（具體用藥不詳），病情有所好轉，但多次反復，現排尿間隔僅15min。患者于10天前上述癥狀加重而就診于我院，門診遂以“左腎積水，尿頻原因待查：泌尿系結核？慢性膀胱炎？”收入院。

患者既往健康狀況良好，人流史1次，未婚，否認瘧疾史、肝炎史、結核史、高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、精神疾病史、免疫接種史、食物和藥物過敏史、輸血史，入院后查體：體溫36.9℃，脈搏88次/min，呼吸17次/min，血壓103/72mmHg，體重45kg，意識清楚，精神可，頸軟，雙肺呼吸音清晰，心律齊、無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區叩擊痛（一），雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規、大便常規、肝腎功能、凝血功能均未見明顯異常；尿常規：白細胞（+++），鏡檢白細胞8個/HP，紅細胞（++）/HP；尿培養：無細菌生長，尿抗酸桿菌3次均陰性。PPD試驗陰性，泌尿系彩超：雙側腎臟輕度積水，輸尿管未見明顯異常，膀胱容量明顯減小；靜脈尿路造影（IVP）：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常；泌尿系CT平掃+增強：（1）雙腎輕度積水，右腎小結石，右側輸尿管上段稍擴張，右側輸尿管壁輕度增厚，膀胱體積縮小，膀胱壁不均勻增厚。患者入院后即給予抗感染等對癥治療，但尿頻等癥狀無明顯好轉，遂行膀胱鏡檢、膀胱水擴張術：尿道內未見明顯異常，膀胱內充滿大量白色絮狀物，黏膜明顯充血水腫，粘膜血管紋理增多，三角區黏膜呈白斑樣改變，容量明顯減少（約100m1），雙側輸尿管開口正常，噴尿清亮，余未見明顯異常；以80cmH2O壓力行膀胱水擴張術2分鐘后，可見膀胱粘膜布滿出血點，以側壁、膀胱底部為重；以100cmH2O持續膀胱水擴張約10分鐘，檢查無明顯活動性出血，三腔尿管持續膀胱沖洗，為探尋病因后多次反復追問病史，患者承認吸食氯胺酮多年，半年前停止吸食，無吸食其他毒品史，排除其他引起上述癥狀的疾病后，診斷為：氯胺酮相關性膀胱炎并膀胱攣縮。術后給予消炎、解痙、止痛，膀胱沖洗及利多卡因+肝素鈉+碳酸氫鈉膀胱灌注，患者癥狀明顯有改善后出院。

2.討論

氯胺酮俗稱K粉，化學名2一（2一氯苯基）一2甲胺基環已酮，其是非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，具有興奮或抑制中樞神經、鎮痛、抗焦慮、致幻等作用，多用于各種表淺、短小手術麻醉、不合作小兒的診斷性檢查麻醉及全身復合麻醉。主要作為一種致幻劑，早在1967年就在娛樂場所使用[2]，近年來，氯胺酮濫用的趨勢越來越難以控制。氯胺酮能選擇性地抑制大腦及下丘腦，產生劑量依賴性的意識喪失和痛覺消失，用作毒品時稱為K粉，有白色粉末、膠囊和片劑3種劑型。吸食K粉可以采取口服、鼻吸、靜脈注射、肌注等多種方式，吸食的氯胺酮主要經肝臟微粒體酶轉化為去甲氯胺酮，去甲氯胺酮進一步轉化為成羥基代謝物，最后與葡萄糖醛酸結合為無藥理活性的水溶性代謝物，最終以尿液的形式排出體外[3]。長期濫用氯胺酮可導致類似間質性膀胱炎發生并出現嚴重的LUTS癥狀，并發膀胱攣縮及腎積水等嚴重的并發癥，有動物實驗證明[4]，氯胺酮通過細胞毒性及下調角蛋白基因可使膀胱黏膜的移行細胞分裂停止在G1期并增加G1前期細胞的數量，增加了細胞屏障的通透性，從而為膀胱炎的發生提供了理論基礎。氯胺酮的代謝產物使尿液中胺類、尿素、鉀離子升高，而鉀離子通過損害的黏膜屏障滲入膀胱間質內，導致深層組織炎癥發生[5]。

氯胺酮及代謝產物與膀胱接觸時間過長可能也是造成下尿路癥狀較嚴重的一個重要的因素；通過對相關文獻的回顧性分析發現，所有的患者均具有LUTS癥狀，癥狀的嚴重程度與使用氯胺酮的時間和強度相關[6]，氯胺酮相關性的泌尿系統損害是一種以LUTs為主要臨床表現的泌尿系損害，臨床表現主要有以下幾個特點[7]：①有長期的、頻繁的濫用K粉病史，至少持續使用3個月以上出現癥狀；②有嚴重的尿頻、尿急、尿痛和（或）血尿、排尿困難，可伴有憋尿時恥骨上膀胱區的疼痛感；③尿細菌培養陰性，抗酸桿菌檢測陰性；④普通抗生素治療無效；⑤排尿日記提示嚴重尿頻，夜尿增多，每次排尿量減少；PUF評分>15分認為有異常，可能受氯胺酮影響較重；⑥尿動力學檢測提示膀胱順應性差，不穩定膀胱，功能性膀胱容量減少或膀胱攣縮；⑦神經系統檢查無病理改變；⑧影像學檢查提示雙腎積水、輸尿管擴張、膀胱攣縮；⑨膀胱鏡檢提示有不同程度的類似間質性膀胱炎、新生血管形成以及間質性膀胱炎典型的出血點，病理活檢主要是淋巴細胞和嗜酸細胞浸潤，可合并壞死；⑩可伴血ALT、ALP、SCr升高，嚴重者出現急性或慢性腎功能不全。目前，氯胺酮相關性泌尿系損害仍無確切有效的治療方法，由于細菌感染不是氯胺酮相關性膀胱炎發病的主要原因，因此抗生素治療是無效的。但是可以確定的是停止或減少吸食氯胺酮，可以緩解癥狀及疾病的進一步發生發展。部分吸食病史短、癥狀較輕的患者，在停止吸食氯胺酮后，癥狀可以痊愈。

M膽堿能受體阻斷劑、a受體阻滯劑可能對緩解癥狀有一定效果。透明質酸鈉是一種葡糖胺聚糖（GAG），臨床上被推薦用于治療間質性膀胱炎。研究發現[8]間質性膀胱炎患者膀胱表面的上皮通透性屏障（GAG層）可能出現了缺損，因此通過膀胱灌注透明質酸鈉，修復膀胱表明缺損的GAG層，可以保護膀胱壁侵害，緩解臨床癥狀。本例患者通過手術行膀胱水擴張術處理，術后使用利多卡因+肝素鈉+碳酸氫鈉膀胱灌注治療，4周后下尿路癥狀明顯緩解，提示利多卡因+肝素鈉+碳酸氫鈉膀胱灌注治療氯胺酮相關性下尿路癥狀能達到滿意的效果。在外科手術方面，應嚴格掌握手術適應證，對于膀胱攣縮嚴重的患者可行膀胱擴大術，腎積水患者早期可以在膀胱鏡下置入雙J管，晚期出現腎功能不全者則需行腎透析甚至腎移植。

綜上所述，氯胺酮相關性下尿路癥狀是一種新的以下尿路刺激癥狀為主要臨床表現的全泌尿系損害，其發生機制及診療方法還需進一步的探索性學習，對于不明原因的伴有嚴重下尿路癥狀的青少年患者，應詳細詢問病史，考慮到本病可能，并且需與其他疾病相鑒別。

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