20例無創呼吸機治療老年慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙患者的護理

王瑞　劉素彥

【中圖分類號】R743.34 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--02

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組病例收集時間2016年1月至6月，病例數為20例，男13例，女7例，年齡56-87歲，平均73.5歲。全部病例均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準和Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙入選標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的標準；（2）治療前血氣分析結果符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準；（3）合并不同程度意識障礙。排除標準：（1）感染性休克；（2）嚴重心律失常；（3）上消化道出血或大咯血；（4）氣胸；（5）頭面潰瘍或創傷。

1.2 方法 患者在常規給予氧療、抗感染、祛痰、解痙、平喘及對癥支持等治療，同時采用FLEXO呼吸機。呼吸機參數設置：S/T模式，吸氧濃度維持SP02在90%左右。吸氣壓力（IPAP）15—30cmH20，呼氣壓力（EPAP）4—8cmH20，備用支持呼吸頻率15次/min，備用吸氣時間（Ti）1.2。除咳嗽、口腔護理和霧化吸入外，須持續使用NPPV，病情穩定后逐漸減少壓力和使用時間。NPPV治療期間動態觀察RR、HR、GCS和動脈血氣的變化。

1.3 結果 在4h內意識轉清，自主呼吸穩定，心率減慢6例；9例于24h內意識轉清，病情趨于穩定；2例于48h內神智轉清；3例48h后意識仍然不清，無明顯療效，其中2例患者改為有創通氣，1例由于患者家屬治療意愿不強，簽字拒絕氣管插管機械通氣，自動出院。并發癥發生情況：面部壓迫部位皮膚壓紅、破潰1例，胃脹氣3例。

2.護理

2.1 上機前的護理

2.1.1 心理護理 COPD合并重癥呼吸衰竭患者由于長期遭受疾病的折磨，內心存在著極大的恐慌與不安全感。口鼻罩的密閉性又加重患者的恐懼與不安全感。患者往往出現緊張、焦慮的情緒，使得治療效果不理想。因此，對于意識清楚的患者，在上機前做好患者與家屬的有效宣教極其重要。然而，對于COPD呼吸衰竭伴有意識障礙患者效果不佳。為此，在征得家屬同意簽字后，對伴有意識障礙不能配合的患者，雙手給予有效約束，并安排一名護士專門守在患者床旁，保證患者無創正壓通氣的連續性、有效性。待患者意識轉清，患者護理人員采用適當的語言向患者講明治療的目的、注意事項、配合方法、在治療過程中可能出現的感受、緊急情況下面罩的拆除方法等。

2.1.2 選擇合適面罩 面罩的合理選擇是決定無創通氣成敗的重要因素。根據患者鼻子的形狀、大小選擇合適的面罩，并且調整好固定帶的張力，以兩側系帶各能伸入一指為宜。

2.1.3 體位護理 患者治療初期，取平臥位，使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，必要時去枕平臥，保持氣道通暢，防止枕頭過高，使呼吸道變窄，影響氣流通過，降低療效。待患者意識轉清后，可根據患者病情需要，取半臥位，坐位。

2.2 上機后的護理

2.2.1 病情觀察（1）觀察人機適應性。觀察患者潮氣量、分鐘通氣量、漏氣量的變化，并根據病情調節各參數。如在使用時患者出現胸悶、氣促加重，立即取下呼吸機面罩，并查找原因。（2）觀察血氧飽和度和血氣分析的變化。使用呼吸機后，護理人員應隨時監測患者的血氧飽和度的變化。注意患者心率、血壓的變化以及有無發紺情況。上機2～4h后，應復查血氣分析，并根據結果調整呼吸機的參數。本組8例患者4h血氣分析提示，PaCO2無明顯下降，調高IPAP壓力增加潮氣量后，再次復查血氣分析PaCO2，下降較明顯。

2.2.2 呼吸道護理 無創通氣過程中，患者常感覺口干舌燥，排痰不暢。加強呼吸道濕化，并指導患者進行有效咳嗽、咯痰。病情允許的情況下，鼓勵患者適當增加飲水量。對于痰量較多、排痰不暢、嚴重意識障礙的患者，定時給予翻身拍背，按需吸痰，并隨時作好氣管插管的準備。本組2例患者因痰量多，氣管插管后改有創機械通氣。

2.2.3 管道的觀察 保持呼吸機管道的通暢性、緊密性；防止回路內積水，每1-2h檢查1次呼吸機管路，出現積水及時清理。20例患者均未出現管路漏氣、積水現象。

2.2.4 并發癥的護理

BiPAP呼吸機治療主要的并發癥為胃脹氣、面部皮膚壓紅和破損、誤吸[4]。本組有1例患者由于低蛋白血癥伴顏面部水腫，面罩長時間壓迫，使顏面部的皮膚受壓，血液循環障礙，導致局部壓紅。脫機后給予增強型治療貼；交替使用鼻導管與正壓通氣輔助呼吸。因此，對長時間使用面罩的患者，在面罩與皮膚受壓處貼上康惠爾泡沫輔料，并交替使用鼻導管與正壓輔助通氣，可有效緩解皮膚受壓的情況，減少壓瘡的發生。使用無創呼吸機治療時，如患者反復吞氣、張口呼吸、吸氣壓過高，可使氣體直接進入胃，引起胃腸脹氣。本組病例中有3例患者在使用無創呼吸機治療中出現了胃脹氣，2例患者意識轉清后，經護理人員再次宣教可以用鼻吸氣、用嘴呼氣后癥狀減輕，另1例患者經胃腸減壓、口服胃腸動力藥物后，胃腸脹氣癥狀好轉。

3.小結

通過對20例老年慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙患者使用無創通氣的護理，護理人員熟練掌握無創呼吸機的性能、適應癥、操作及解除故障方法。嚴密觀察患者的生命體征，自主呼吸能力，加強氣道管理，防止痰堵塞窒息，可使患者取得良好的療效，減少插管的發生。

參考文獻：

[1]崔金波，萬群芳，吳小玲.NRS2002預測無創通氣治療慢性阻塞性疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床結局的探討.中國實用護理雜志2014.30（19）：10-15.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻寒性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜2013.36（4）：255-264.

[3]王金祥，張虹霞，胥振陽，等.無創正壓通氣對AECOPD不同程度二氧化碳潴留患者治療效應的對比分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（9）：1352-1354.

[4]葉杏花.慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的護理[J].中國醫藥指南，2014，11（4）：639‐641.