腦起博器治療帕金森 時(shí)機(jī)選擇很重要

胡小吾

4月11日是世界帕金森病日。很多患者聽說，安裝腦起搏器能改善帕金森病癥狀。那么，腦起搏器是什么？人人都能安裝嗎？腦起搏器真的能治好帕金森病嗎？

20世紀(jì)50年代，左旋多巴的發(fā)明，讓大家一度認(rèn)為帕金森病可以因此而治愈。直到20世紀(jì)80年代，臨床證實(shí)藥物不僅沒有阻止疾病的進(jìn)展，若長(zhǎng)期服用，反而產(chǎn)生更為棘手的并發(fā)癥。多巴胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，帕金森病也可以理解為多巴胺的缺乏，導(dǎo)致腦內(nèi)形成異常興奮點(diǎn)。外科治療的策略就是通過外科手段消除腦內(nèi)異常興奮點(diǎn)，緩解或消除帕金森病癥狀。既往的核團(tuán)毀損術(shù)就是其中之一，但手術(shù)副作用和風(fēng)險(xiǎn)較大。

DBS全稱腦深部電刺激術(shù)（俗稱腦起搏器），是近20多年來新興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。DBS是在腦內(nèi)異常興奮的神經(jīng)核團(tuán)植入電極，電極釋放微量電脈沖，使神經(jīng)電網(wǎng)絡(luò)放電改邪歸正，產(chǎn)生治療效果。DBS并不破壞腦內(nèi)應(yīng)有的結(jié)構(gòu)，具有可逆性、可調(diào)節(jié)性、手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn)。因此，也被認(rèn)為是繼發(fā)明左旋多巴后帕金森病治療的第二個(gè)里程碑。我們自2000年在國(guó)內(nèi)開展帕金森病DBS臨床治療，迄今已完成900余例DBS手術(shù)，取得了良好的治療效果。但是，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)DBS也不是萬(wàn)能的。

DBS只能治療原發(fā)性帕金森病

在一般人的眼中，一個(gè)人手抖腳抖或者四肢僵硬可能就是帕金森病。然而在醫(yī)生眼中，引起上述癥狀的疾病有很多，統(tǒng)稱為帕金森綜合征，可細(xì)分為：1.原發(fā)性帕金森病；2.繼發(fā)性帕金森綜合征；3.帕金森疊加綜合征；4.遺傳變性型帕金森綜合征。以上這些疾病均可表現(xiàn)出帕金森病癥狀：靜止性震顫、動(dòng)作遲緩及減少、肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn)等。令人遺憾的是，DBS手術(shù)只針對(duì)原發(fā)性帕金森病具有良好療效。對(duì)于其他原因引起的類似帕金森的癥狀，DBS卻束手無策。

我國(guó)帕金森病DBS治療指南對(duì)適應(yīng)癥有明確規(guī)定：1.原發(fā)性帕金森病；2.曾經(jīng)使用過左旋多巴藥物治療且有效者；3.藥物治療療效明顯下降，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量；4.排除老年性癡呆和精神疾病患者。

DBS治療的時(shí)機(jī)要把握好

DBS治療的時(shí)機(jī)非常講究。以往通常選擇在帕金森病晚期，也就是出現(xiàn)嚴(yán)重的異動(dòng)、開關(guān)現(xiàn)象等運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥后，此時(shí)帕金森病的病程平均為12年左右。近年來，DBS治療時(shí)機(jī)有提前的趨勢(shì)，國(guó)外有建議在藥物治療后一旦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥就進(jìn)行DBS治療，這種“早期刺激”治療的帕金森病病程平均在7.5年。2年后隨訪發(fā)現(xiàn)，“早期刺激”癥狀控制明顯好于藥物治療組。

隨著生產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，DBS不斷更型換代，新一代DBS機(jī)器體積更小，患者程控儀界面可視、可調(diào)，非常人性化，功能更強(qiáng)大，脈沖發(fā)生器可無線充電，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15年甚至20年。DBS是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低。但是，它畢竟是一種手術(shù)，還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)。不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。帕金森病手術(shù)治療不是越早越好，也不是越晚越好。

目前的觀點(diǎn)是，在帕金森病中晚期，治療“蜜月期”后出現(xiàn)藥效下降，并有開關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)、肌張力障礙等并發(fā)癥時(shí)就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。早了，診斷不一定很明確，可能存在誤診病例，且早期藥物治療效果很好不需要手術(shù)。晚了，一些嚴(yán)重的藥物副作用已經(jīng)出現(xiàn)，即使做了手術(shù)也難以逆轉(zhuǎn)，治療效果大打折扣。晚期手術(shù)，患者年紀(jì)大，病情重，體質(zhì)差，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高，術(shù)后的恢復(fù)也慢。因此，千萬(wàn)不要等到藥物治療無效后才選擇手術(shù)治療。

我國(guó)治療指南明確規(guī)定了手術(shù)時(shí)機(jī)：1.診斷明確的帕金森患者；2.病程5年以上的患者，震顫嚴(yán)重且藥物治療效果不佳者，可適當(dāng)提前到發(fā)病3年后；3.年齡小于75歲的患者，個(gè)別身體狀況良好，心肺功能正常的患者，經(jīng)評(píng)估可適當(dāng)放寬至80歲左右；4.左旋多巴治療曾經(jīng)有效的患者；5.帕金森病2.5期～4期（Hoehn & Yahr病情分期）的患者；6.對(duì)手術(shù)期望值合理的患者。

DBS并不能改善所有癥狀

帕金森病DBS治療效果早已得到公認(rèn)。帕金森病術(shù)后震顫、僵硬、動(dòng)作遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀改善非常明顯，有的達(dá)到可喜的效果。帕金森病DBS治療目的有3個(gè)，一是減輕癥狀，二是消除藥物副作用，三是減少藥量，其治療效果宛如穿回時(shí)光隧道般，使患者又回到了從前。

但DBS并非對(duì)所有癥狀都有明顯效果。DBS對(duì)步態(tài)、開步困難、吞咽和語(yǔ)言功能，以及姿勢(shì)穩(wěn)定性等癥狀近期和遠(yuǎn)期效果都較差。DBS對(duì)疼痛、抑郁、失眠、便秘、出汗、認(rèn)知等非運(yùn)動(dòng)癥狀效果也不確切，甚至是負(fù)面的。裝了DBS并不意味著藥物治療畫上了句號(hào)。藥物是帕金森病最基本的治療方法，早期對(duì)緩解和控制癥狀非常有效，即使病情發(fā)展到中晚期，藥物療效減退的階段，藥物仍然發(fā)揮著不可替代的作用，DBS只是帕金森病治療有效或必要的補(bǔ)充。兩種治療方法并不對(duì)立，吃藥不是為了不手術(shù)，手術(shù)也不是為了不吃藥。

DBS并不能治愈帕金森病

帕金森病患者從患病之日起就飽受疾病的折磨，一些人病急亂投醫(yī)。當(dāng)服藥不能很好控制帕金森病癥狀之后，很多病人可能嘗試過各種各樣的治療，希望能治好帕金森病。然而往往事與愿違，各種“偏方”均未能根本解決帕金森病帶來的痛苦。有的病友得知可以手術(shù)治療，慕名而來希望通過手術(shù)徹底“治好”帕金森病。然而令大家失望的是，DBS同樣也“治不好”帕金森病，DBS只能緩解帕金森的癥狀，疾病本身仍然會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸進(jìn)展，這是帕金森病是慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性的病理性質(zhì)決定的。有些病友可能灰心失望。但細(xì)細(xì)地分析起來，帕金森病其實(shí)是可以不用“治好”的。為什么這樣講呢？這是帕金森病本身的特點(diǎn)決定。

首先，帕金森病和其他疾病存在本質(zhì)不同。帕金森病并不是如同癌癥一樣是致死性的疾病，疾病本身并不會(huì)導(dǎo)致病人死亡。導(dǎo)致病人死亡的是帕金森病引起“無動(dòng)狀態(tài)”、“吞咽困難”所引起的并發(fā)癥，其中肺部感染居首位。只要解決這兩個(gè)問題，那么帕金森病對(duì)病人的生命威脅也就隨之消除。

其次，帕金森病屬于老年疾病，發(fā)病年齡平均為65歲左右，病程往往為15至20年。假如65歲患病，患病初期1年～2年癥狀比較輕微，可以不治療，癥狀明顯時(shí)開始治療，這個(gè)時(shí)候可以通過藥物有效控制，我們臨床上稱之為“蜜月期”。根據(jù)個(gè)人的不同“蜜月期”可持續(xù)5年～6年不等，之后給予DBS治療。我們中心早期接診的一些病人已十三四年，目前仍能在DBS的支持下簡(jiǎn)單活動(dòng)，生活基本自理。在患病過程中，經(jīng)過藥物和手術(shù)治療，癥狀有效控制，藥物帶來的副作用也減少，平時(shí)活動(dòng)與常人差不多。那么我們可以推算，那時(shí)患者已經(jīng)快90歲高齡了，帕金森病是否“治愈”是不是顯得不那么重要呢？