膽囊結(jié)石患者的護(hù)理措施

劉翠霞

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--02

膽囊結(jié)石是一種常見的疾病，近年來隨著營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的比率逐年增加。膽石按所含成分分為3類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。膽囊結(jié)石在臨床上分為3期，為無(wú)癥狀期、癥狀期和伴并發(fā)癥期。目前，臨床上治療方法較多，有溶石療法、體外震波碎石法、經(jīng)皮膽囊切開取石術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、傳統(tǒng)膽囊切除等。

1.護(hù)理評(píng)估

1.1 健康史。了解病人的飲食習(xí)慣，既往有無(wú)反酸、噯氣、上腹飽脹和類似發(fā)作史，家族中有無(wú)類似疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn)。可因結(jié)石的大小、部位、性質(zhì)，有無(wú)梗阻、感染等而不同。僅在體檢、手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，稱為靜止性膽囊結(jié)石。單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)，可出現(xiàn)下列癥狀和體征。

（1）腹痛：常發(fā)生于進(jìn)油膩飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強(qiáng)力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時(shí)可在右上腹部觸及腫大而有觸痛的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴(kuò)大，有明顯壓痛、反跳痛。檢查者將左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人慢慢深吸氣，使肝臟下移，若因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽(yáng)性。

（2）消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。

（3）Mirizzi綜合征：較大的結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸。

（4）中毒癥狀：隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。

2.輔助檢查

（1）B超檢查：重點(diǎn)了解膽囊大小、壁的光滑度、與周圍臟器組織的關(guān)系、結(jié)石是否充滿膽囊，以估計(jì)膽囊手術(shù)的難度，特別是對(duì)膽囊壁的測(cè)量。膽囊壁的厚度間接反映膽囊的炎癥程度，膽囊壁超過0.4cm就說明膽囊炎癥較重。

（2）膽管系統(tǒng)相關(guān)檢查及血生化檢查，口服膽道造影可證實(shí)膽囊結(jié)石。

3.治療原則

（1）手術(shù)治療：切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，但對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一般無(wú)須立即手術(shù)切除膽囊，只需觀察和隨診。適應(yīng)證：①結(jié)石直徑超過2cm。②膽囊萎縮或瓷樣膽囊。③B超提示膽囊局限性增厚。④病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人。⑤結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡做膽囊切除術(shù)。

腹鏡膽囊切除術(shù)（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3～4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，已得到迅速普及。其手術(shù)適應(yīng)證與開腹膽囊切除術(shù)基本相同，但還不能完全替代開腹膽囊切除術(shù)，尤其當(dāng)腹腔鏡探察發(fā)現(xiàn)膽囊周圍嚴(yán)重粘連時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。禁忌證有：①不能排除膽囊癌變者。②合并膽管狹窄。③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染。④凝血功能障礙及出血傾向。⑤合并妊娠。⑥既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。

（2）非手術(shù)治療：對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取對(duì)癥處理。

4.護(hù)理措施

術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以精活松節(jié)油擦洗臍部至干部無(wú)污垢；2.向病人宣教切口感染的臨床表（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）；.向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脫出；按時(shí)擠壓引流管，并觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流袋不宜超過腹平面）；

4.1 術(shù)前護(hù)理：測(cè)定T.P.R.BP觀察腹部體征及有無(wú)寒戰(zhàn)高熱。進(jìn)清淡、易化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食。配合術(shù)前準(zhǔn)備。

4.2 術(shù)后緩解疼痛

（1）加強(qiáng)觀察，觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系；腹膜刺激征及Murphy征是否陽(yáng)性等，為進(jìn)一步治療和護(hù)理提供依據(jù)。

（2）針對(duì)病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對(duì)性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并評(píng)估其效果。

（3）指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。指導(dǎo)其有節(jié)律地深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。

4.3 改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

（1）入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

（2）非手術(shù)治療者根據(jù)病情決定飲食種類。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

5.小結(jié)

注意休息，半月后從事輕體力勞動(dòng)，一月后恢復(fù)正常勞動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化。少脂肪為宜，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不能暴飲暴食，晚餐不宜進(jìn)食過多油膩音頻，不要生食海鮮。在學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石患者護(hù)理病例中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結(jié)石，而是如何預(yù)防膽囊結(jié)合，隨著生活條件的改善，人們飲食越來越好，結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升，健康宣教變的尤為重要。預(yù)防結(jié)石最重要的就是飲食要有規(guī)律，不能暴飲暴食活饑一頓。不要食過多高脂食品，防止肥胖，注意飲食衛(wèi)生。

參考文獻(xiàn)

[1]陸以佳主編.外科護(hù)理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：338.

[2]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，306-305.